La prise en charge du rachis lombaire
dŽgŽnŽratif : quand doit-on se poser la question de la chirurgie ?
DÕaprs un exposŽ du Dr Ga‘lle Mouton Paradot
(Neurochirurgien - HEP La Roseraie Aubervilliers)
DPC du 7/02/2013
Seulement deux personnes sur dix passeront leur existence sans douleur rachidienne.
Les lombalgies reprŽsentent la pathologie chronique entra”nant le plus souvent une limitation d'activitŽs parmi la population de plus de 45 ans et dans une classe d'‰ge allant de 45 ans ˆ 64 ans, elles sont la troisime cause de handicap chronique.
Les dŽsordres mŽcaniques affectant le plus souvent le rachis lombaire sont les lŽsions musculaires, l'arthrose des articulaires postŽrieures, la dŽgŽnŽrescence discale, les spondylolisthŽsis et la scoliose de l'adulte. Cependant la physiopathologie des lombalgies ne se rŽsume pas ˆ la thŽorie Ç mŽcanistique È et d'autres hypothses impliquant des phŽnomnes inflammatoires, vasculaires ou gŽnŽtiques se sont dŽveloppŽes
"La sciatique est une affection qui peut tre invalidante
par l'intensitŽ et la persistance de la douleur mais qui reste dans le domaine
de l'inconfort et n'entre pas dans le cadre des maladies graves"É
Ç Je viens vous voir parce que jÕai une hernie discaleÉ È
Et alors ?
La hernie
discale est quelque chose de banaleÉmais on la met en Žvidence maintenant
facilement donc le
patient devient malade de ses "radios" mais on ne soigne pas des
radios mais un tre patient !
Prs de 25% dÕadultes qui nÕont aucune
symptomatologie sont en fait porteurs dÕauthentiques hernies discales (Boden
1990) sur les radios ! De
plus il nÕy a pas de parallŽlisme entre
á
La
taille de la hernie discale et la clinique car la symptomatologie est souvent
en rapport avec la rŽaction inflammatoire
á
LÕŽtage
et la topographie
Les altŽrations tissulaires si bien
dŽcrites en IRM Ç nÕauront pas plus
de signification pathologique que les rides au visage È.
IRM lombaire
de volontaires asymptomatiques |
|
De plus, il
faut prendre en compte le mauvais vŽcu psychologique des radios car Ç on
voit la cause du mal È et quÕil faut donc l'enlever pour guŽrirÉ et s'il
cherche un peu, le malade trouvera un chirurgien pour le faire !
De fait, plus
de 90% des sciatiques traitŽs mŽdicalement Žvoluent favorablement
dŽfinitivement entre 3 et 10 ansÉ mais le patient est impatientÉ.
Environ 50% des
patients en Žchec du traitement mŽdical ˆ 6 semaines vont guŽrir dans les 6
semaines qui suivent si on poursuit le traitement mŽdicalÉ. mais souvent on
observe un arrt du traitement mŽdical aprs le scanner en attendant l'avis du
chirurgien !
DÕo lÕimportance
á
Du
signe de Lasgue, prŽsent dans 83% des cas (Lewis 1987)
á
De
lÕimpulsivitŽ de la douleur : 87% des cas (Lewis 1987)
Elle est
fonction du volume de la hernie et de son type anatomique :
á
Libre ou non
á Sa localisation
par rapport ˆ la racine : mŽdiane (M), postŽro-latŽrale (PL), foraminale (F) ou
extra-foraminale
Elle est aussi en rapport avec la largeur
et forme du canal rachidien :
á
Existence
dÕun canal Žtroit
á
PrŽsence
dÕun rŽcessus latŽral Žtroit
Le tissu discal
herniŽ entraine la libŽration de substances algognes (cytokines). De plus,
lÕexistence dÕune nŽo-angiogense est suspectŽe aboutissant ˆ une rŽsorption de
la hernie discale, ce qui se traduit par une prise de contraste en imagerie.
Ceci est nosologiquement proche des lombalgies discogŽnique inflammatoire (MODIC)
Sur la douleur aigŸe/douleur chronique, le
traitement mŽdical viendra ˆ bout des phŽnomnes inflammatoires, disparition de
l'impulsivitŽ ˆ la toux, nuits meilleures, plus de sonnette ni de points de
Valleix et plus d'impulsivitŽ aux efforts brefs.
Il viendra, pas toujours, ˆ bout de le
composante mŽcanique :
á
Le
volume de la hernie discale diminue de faon importante dans 50 ˆ 60% des cas
en 6 ˆ 12 mois
á
Environ
10% des images rŽgressent en 1 mois
Certains facteurs sont prŽdictifs d'une
Žvolution lente ou dŽfavorable : incongruence hernie-canal, hernie
foraminale, hernie dans l'aisselle de la racine, dÕautres, ˆ lÕopposŽ, sont de
peu dÕimportance pour le pronostic : hernie libre et le volume de la hernie.
"Plus cela appara”t grave moins
c'est urgent et vice-versa"
Ce nÕest pas forcŽment une douleur
importante et parfois il nÕy a mme pas de sciatique (la compression peut commencer
en S2). Il faut rechercher :
Des troubles urinaires (rŽtention,
incontinence) sans douleurs
á
Il faut
rechercher troubles mictionnels : minimes car les patients ne le disent
pas spontanŽment
á
Signes
possibles : urine plus souvent, sent bien lÕurine passer, arrive ˆ bloquer
le jet, pas de fuite
A lÕexamen
á
Des
troubles neurologiques
o
Une
hypoesthŽsie pŽrinŽale uni ou bilatŽrale+++ (45% des cas)
o
Un
dŽficit moteur : 28%
o
Une
abolition rŽflexe : 51%
á
Un
signe de Lasgue : douleur dans la jambe ˆ moins de 60¡ (83%)
Souvent Žtroitesse canalaire +++
Le scanner peut tre trompeur car la hernie
discale peut remplir tout le canal (IRM en urgence)
C'est la seule vraie urgence chirurgicale
car elle est de mauvais pronostic sur le plan sphinctŽrien et sexuel.
Cotation du dŽficit moteur |
0 :
absence de contraction volontaire 1 :
contraction faible (visible ou palpable) sans dŽplacement perceptible 2 :
mouvement possible, si lÕaction de la pesanteur est ŽliminŽe 3 :
mouvement possible contre la pesanteur du segment mobilisŽ 4 :
mouvement possible contre la pesanteur avec rŽsistance modŽrŽe 5 : force
musculaire normale |
Elle se voit, le plus souvent, dans les
atteintes L5 (hernie discale L4-L5)
Si le dŽficit moteur est lŽger, abolition
de l'achillŽen, hypoesthŽsie, ce n'est, en gŽnŽral, pas grave.
En revanche, si le dŽficit moteur <4
au testing et surtout, lÕaggravation est progressive quÕelle demeure toujours
douloureuse, cela constitue une Ç urgence È.
La sciatique L5 paralysante ˆ dŽbut apoplectique,
constitue une entitŽ ˆ part pour laquelle la chirurgie ne sert ˆ rien.
Si la sciatique est hypo-esthŽsique, peu
douloureuse, cÕest une forme peu accessible ˆ la chirurgie car le malade il
voit peu de changement aprs lÕintervention en raison dÕune Žvolution vers une
douleur neuropathique (voire annexe questionnaire DN4).
La cruralgie dŽficitaire et
amyotrophiante, quant ˆ elle, est plut™t de bon pronostic par rapport ˆ la
sciatique banale.
Ce sont les cas de sciatiques rŽsistantes
ˆ un traitement mŽdical bien conduit. De fait 85% des patients sont soulagŽs
aprs 6 semaines traitement mŽdical (Fager 1994) et 70% aprs 4 semaines (Weber
1993)É
La chirurgie ce nÕest pas 100% de succs.
Il faut le dire au patient tout en sachant que
le patient ne retient quÕun tiers des informations donnŽes par le mŽdecinÉ
Elle consiste en une ablation des Žpineuses,
une laminectomie et une arthrectomie partielle associŽes ou non ˆ un curetage
discal. En cas dÕun spondylolisthŽsis associŽ, on procde ˆ une arthrodse L4-L5
par voie postŽrieure CÕest la technique des laminectomies : pour les
hernies discales, on fait une exŽrse de la hernie et un curetage discal.
Le lever se fait ˆ J1.
Une prophylaxie anticoagulante est de
rgle : bas de contention, HBPM.
La sortie est entre J3 et J5.
Le malade est revu en consultation ˆ 1
mois pour vŽrifier la cicatrice et faire une ordonnance de kinŽsithŽrapie pour
Žducation hygine lombaire.
On effectue un repŽrage radio du foyer
opŽratoire qui est atteint ˆ la suite dÕune dilatation progressive par la mise
en place de tubes successifs. Son avantage est dans un moindre dŽlabrement
musculaire ; son inconvŽnient est une moins bonne visibilitŽ pour
lÕopŽrateur qui risque de passer ˆ c™tŽ de fragments herniŽs distauxÉ cÕest
pour cela quÕon rŽserve cette technique aux hernies postŽro-latŽrales
Son grand intŽrt est dÕentra”ner moins
de dŽlabrement musculaire, ŽlŽment favorable pour la suite mais elle nŽcessite
un apprentissageÉ
Les suites immŽdiates sont plus simples.
Les rŽsultats ˆ long terme font lÕobjet dÕŽvaluations.
Elles sont rares
á Neurologiques : 1 %
á Plaie radiculaire (souvent anomalie anatomique = 2 racines), brche durale, hŽmatome Žpidural
á Infectieuses : pariŽtale, spondylodiscite <1%
á
Positionnelles : point
dÕappuis (cubital, oculaire) ; bas dŽbit
Parfois tout va bienÉ
Assez souvent, tout va bien mais, il y a
une rŽapparition dÕune radiculalgie ˆ 1 semaine. Ce nÕest pas grave car elle
pourra tre jugulŽe par un simple traitement anti-inflammatoire (AINS)
Pour parler de rŽcidive, il faut quÕil
existe un intervalle libre. Le taux estimŽ est de 4% sur 10 ans (Davis 1994).
Il faut savoir que lÕinterprŽtation des IRM
aprs chirurgie est dŽlicate.
Au bout 2 rŽcidives, cÕest une indication
ˆ une arthrodse.
On estime les Žchecs de la chirurgie ˆ environ
10 %. CÕest la persistance de la radiculalgie et non pas la lombalgie
rŽsiduelle. On peut alors Žvoquer :
á
Une
erreur dÕŽtage, dÕo lÕintŽrt infiltration radioguidŽe en cas dÕhernies sur
plusieurs Žtages
á
Une erreur
dÕindication : sacro-ilŽite, syndrome du pyramidalÉ.
Le patient (mŽdecin) a peut-tre trop
attendu de lÕintervention face ˆ un rachis dŽgŽnŽratifÉ
La sciatique peut tre en rapport avec une
douleur neuropathique et non nociceptive (score DN4 – voire annexe). Dans
ce cas, on peut proposer une stimulation mŽdullaire.
Il est important de ne pas trop attendre
car plus la sciatique Žvolue depuis longtemps, plus le risque de douleur
neuropathique sŽquellaire est importantÉ
Il peut sÕagir de lombalgies rŽsiduelles
Ç classiques È pour lesquelles la kinŽ type Žducation posturale est
trs importante. Il faut tre attentif si, en prŽ-op les radiculalgies >
lombalgies.
Parfois, il sÕagit de rŽelles lombalgies
post-discectomie.
Le canal lombaire Žtroit ou rŽtrŽci est dŽfini anatomiquement par une rŽduction du canal lombaire se caractŽrisant par une perte de rŽserve Žpidurale responsable de compression des structures nerveuses et vasculaires et cliniquement par un syndrome douloureux radiculaire.
Sa pathogŽnie est complexe et nÕest pas
compltement ŽlucidŽe. Elle associe probablement plusieurs facteurs :
anatomique (statique et/ou dynamique), biochimique, neuropathique et
vasculaire. Ceci explique la variŽtŽ des sympt™mes, lÕŽvolution imprŽvisible et
lÕabsence de corrŽlation anatomo-clinique.
Le canal lombaire Žtroit ou rŽtrŽci concerne gŽnŽralement des patients de plus de 60 ans. DÕŽvolution lente, les sympt™mes sont prŽsents en gŽnŽral depuis des annŽes avant que le patient ne se dŽcide ˆ consulter en raison de lÕaugmentation de leur intensitŽ. Des lombalgies sont prŽsentes dans 90 % des cas, mais leur absence nÕexclut pas le diagnostic.
Les patients se plaignent de
radiculalgies uni ou bilatŽrales apparaissant ou sÕexacerbant aprs 5 ˆ 10
minutes de marche et obligeant lÕarrt. Elles peuvent aussi tre dŽclenchŽes
par la station debout prolongŽe. Elles cessent aprs 5 ˆ 10 minutes de repos et
rŽapparaissent aprs un temps de marche identique. Le signe dit du Caddy est
assez spŽcifique.
Ce pŽrimtre de marche est assez constant
pour un mme malade. Les sympt™mes sont mal systŽmatisŽs, ils sont davantage
pŽnibles que franchement douloureux et souvent qualifiŽs de bizarres :
douleurs, sensations de lourdeur, fourmillements des membres infŽrieurs de
topographie diffuse pouvant sÕaccompagner de crampes. La topographie
radiculaire de la douleur ou des paresthŽsies peut tre sciatique, crurale ou
pŽrinŽale.
Le diagnostic diffŽrentiel est
essentiellement lÕAOMI, la gonarthrose, la coxarthrose en sachant que les douleurs
sont souvent intriquŽes. Dans ces situations, les infiltrations ˆ visŽe
diagnostiques sont trs utiles.
Tout dÕabord on nÕopre pas des imagesÉ
En effet, chez les patients de 60 ˆ 80 ans :
á
36% ont
une HDL (Boden 1990)
á
21% ont
un CLE (Boden 1990)
Ce sont les mmes voies abord que pour la
hernie discale mais dans ce cas elle est bilatŽrale.
LÕintervention consiste en une ablation des
Žpineuses, une laminectomie et une arthrectomie partielle pas trop importante pour
Žviter de dŽstabiliser le rachis.
Le curetage discale se discute au cas par
cas et est ˆ Žviter quand il nÕest pas nŽcessaire car, lˆ aussi, il y a un risque
de dŽstabiliser le rachis.
SÕil y a une dŽstabilisation du rachis, cela
va nŽcessiter secondairement une ostŽosynthse qui est une technique lourde
chez des patients ‰gŽs, fragiles.
En cas de spondylolisthŽsis associŽ, une
arthrodse L4-L5 par voie postŽrieure est rŽalisŽe.
Les rŽsultats de la chirurgie sÕobservent
au bout de 4 ˆ 6 mois.
Elle est efficace dans 80% des cas. Une guŽrison
nÕest observŽe que chez 35% des opŽrŽs.
Une amŽlioration importante est observŽe
dans la moitiŽ des cas.
La lombalgie nÕest pas une maladie mais un sympt™me. On distingue
á Les lombalgies communes liŽes ˆ lÕarthrose, aux discopathies (usure)
á Les lombalgies symptomatiques, rŽvŽlatrices dÕaffections plus rares (tumeurs, infections É)
On distingue habituellement trois situations cliniques :
á Les lombalgies aigu‘s rŽcentes Žvoluant depuis 4 semaines ˆ 6 semaines ;
á Les lombalgies subaigu‘s Žvoluant depuis plus de 4 ˆ 6 semaines et depuis moins de 3 mois ;
á Les lombalgies chroniques et rŽcidivantes Žvoluant depuis plus de 3 mois.
La responsabilitŽ d'une dŽtŽrioration anatomique ou d'un trouble fonctionnel dans la gense du sympt™me est toujours difficile ˆ dŽterminer.
L'incidence des lombalgies est de 60 ˆ 90 % et l'incidence annuelle de 5 %.
Elle est minimale (4 ˆ 18 %) dans la tranche d'‰ge 20 ˆ 24 ans et maximale (8 ˆ 32 %) dans la tranche d'‰ge 55 ˆ 64 ans.
En France, 25 % des patients consultant
un rhumatologue et 2 ˆ 5 % des patients consultant un mŽdecin
gŽnŽraliste souffrent de lombalgies.
Deux prŽsentations habituelle de la lombalgie : aigu‘ ou chronique (>3 mois).
Il faut tout dÕabord prŽciser type de
lombalgie :
á
Articulaire
postŽrieure
á
Ç Fonctionnelle È
á
DiscogŽnique
La chirurgie nÕest ˆ envisager quÕaprs
lÕŽchec du traitement mŽdical et aprs une prise en charge en rŽŽducation rŽelle.
LÕinnervation disque, normalement affecte
la pŽriphŽrie de lÕannulus (Yoshizawa 1982).
En revanche, une innervation est retrouvŽe
ˆ partie interne annulus (Freemont 1997) dans :
á
57% des
cas aux niveaux douloureux
á
25% des
cas aux niveaux non douloureux
á
0% des
cas dans les disques tŽmoins
De plus, des terminaisons libres
nociceptives sont retrouvŽes au niveau nuclŽus dans :
á
30% des
disques douloureux
á
0% chez
tŽmoins et disques non douloureux
CÕest le concept de la Ç carie È
du disque :
DŽgŽnŽrescence discale Diminution de hauteur du disque InstabilitŽ rachidienne stimulation mŽcanique des rŽcepteurs
dont le seuil est abaissŽ
Dans ce cas des micromouvements sont
alors capables de stimuler ces fibres sensibilisŽes et gŽnŽrer des douleurs.
En cas de Ç carie È du disque,
on procde ˆ une exŽrse.
Dans le cas dÕune instabilitŽ douloureuse,
une fixation est lÕoption de choix.
La voie dÕabord classique est la voie
postŽrieure. Dans certains cas la voie antŽrieure est plus avantageuses car
moins agressive sur les masses musculaires.
Avantages |
InconvŽnients |
|
Voie
postŽrieure |
+
Ç facile È |
DŽsinsertion
musculaire PostopŽratoire
douloureux |
Voie
antŽrieure |
ƒpargne
musculaire Restaure
la lordose |
Risque
vasculaire et sexuel |
Elles sont rares (moins de 1%), lombalgies non communes, dÕorigine rachidienne (infections, tumeurs) ou projetŽe (viscres). Les principales Žtiologies sont, les tumeurs malignes (myŽlome, cancer secondaire des os), les tumeurs bŽnignes (ostŽome ostŽo•de, neurinomeÉ), les infections : spondylodiscite, la pelvi-spondylite ankylosante ou les ostŽopathies fragilisantes : ostŽoporose, maladie Paget
Drapeaux rouges |
SensibilitŽ |
SpŽcificitŽ |
|
Cancer |
åge
> 50 ans |
0.77 |
0.71 |
AntŽcŽdents
cancer |
0.31 |
0.98 |
|
Perte
de poids inexpliquŽe |
0.15 |
0.94 |
|
Absence
amŽlioration aprs 1 mois traitement mŽdical |
0.31 |
0.90 |
|
Infection |
ImmunodŽpression |
x |
x |
Utilisation
de drogues IV |
x |
x |
|
AntŽcŽdents
d'infection (urinaires, cutanŽesÉ) |
x |
x |
|
Fivre |
x |
x |
|
Douleur
inflammatoire (non calmŽe au repos) |
x |
x |
|
Fracture |
AntŽcŽdent
de traumatisme rachis |
0.30 |
0.85 |
CorticothŽrapie
au long cours |
0.06 |
0.995 |
|
åge
> 70 ans |
0.22 |
0.96 |
Le mot
spondylolisthŽsis signifie glissement antŽrieur permanent du corps vertŽbral,
le plus souvent de L5, plus rarement de L4 ou des vertbres lombaires plus
hautes.
Classiquement, on
oppose les spondylolisthŽsis par lyse isthmique avec fracture de la pars interarticularis, acquis le plus
souvent par microtraumatismes rŽpŽtŽs subis pendant lÕenfance et les
spondylolisthŽsis congŽnitaux o des anomalies de formation de lÕarc postŽrieur
se compliquent souvent dÕune fracture isthmique. DÕautres causes de spondylolisthŽsis
lombaire bas sont macro traumatiques, dŽgŽnŽratives, tumorales ou iatrognes
chirurgicales.
La lyse isthmique
admet un facteur gŽnŽtique puisque la population de race blanche est plus
touchŽe que la population de race noire, mais nettement moins affectŽe que
certaines populations comme les Esquimaux par exemple. LÕimplication dÕun
facteur mŽcanique dans la lyse est ˆ mettre en relation avec la station debout
car seuls les bipdes lordosŽs en rŽgion lombaire sont touchŽs aprs
lÕacquisition de la marche. De plus, la rŽpŽtition des microtraumatismes
sportifs en hyperextension augmente considŽrablement la frŽquence de la lyse.
Elles sont
frŽquentes, environ 90 % des cas et seules 10% sont symptomatiques.
La lombalgie
aigu‘ peut correspondre ˆ lÕŽpisode de fracture initiale.
Ë un stade plus
tardif, on observe une lombalgie chronique basse, parfois une sciatalgie, par
compression de la racine L5 le plus souvent voire S1.
La sciatalgie est
le plus souvent tronquŽe aux fesses ou cuisses.
La lombalgie est difficile ˆ rattacher au
SPL (un SPL chez 4 ˆ 10% des lombalgiques, uniquementÉ) mais serait liŽe ˆ
lÕimportance du SPL. Elle aggravŽe par lÕhyperextension. On faire le test au
corset pour affiner la dŽmarche diagnostique.
Dans les formes
graves dysplasiques, on peut observer une vŽritable cyphose lombosacrŽe avec
rŽtroversion du bassin, rŽtraction des ischio-jambiers et flexum des genoux.
Il se fait sur
des clichŽs lombaires de trois quarts, des coupes tomodensitomŽtriques
perpendiculaires ˆ lÕisthme et une scintigraphie osseuse en phase prŽcoce.
Le
spondylolisthŽsis est ŽvaluŽ sur des clichŽs de profil qui apprŽcient, dans un
but pronostique, autant le degrŽ de glissement que lÕangle de cyphose
lombosacrŽe.
LÕIRM permet de
suspecter une lyse rŽcente, dÕŽvaluer lÕŽtat des disques encadrant le
spondylolisthŽsis et de reconna”tre une cause compressive radiculaire.
Elle dŽpend de
lÕaffaissement Žventuel du disque intervertŽbral ; celle du spondylolisthŽsis
dysplasique est plus sŽvre car elle touche des jeunes peu matures et la
dŽformation suit les lois de croissance ostŽocartilagineuse.
Elles sont rares et doivent tre pesŽes.
La voie postŽrieure est associŽe ˆ un dŽlabrement
musculaire et ˆ une difficultŽ ˆ rŽduire le SPL et ˆ restaurer la lordose.
La voie antŽrieure utilise la technique dite de Guillaume Tell arthrodse (L5-Cage-Sacrum).
Les buts de la chirurgie cÕest une dŽcompression uniquement.
LÕefficacitŽ sur la radiculalgie (surtout si rŽcente) est bonne : plus de 80%.
En cas de dŽficit on peut espŽrer une rŽcupŽration.
Elle est peu efficace sur la lombalgie (causes plurifactorielles) ; environ 15% des patients ont des lombalgies rŽsiduelles
Le taux de rŽcidive est de 5-15%
Le questionnaire DN4
Il sÕagit dÕun auto-questionnaire qui comprend 10 items rŽpartis en 4 questions
Pour estimer la probabilitŽ dÕune douleur neuropathique, le patient doit rŽpondre ˆ chaque item des 4 questions ci-dessous par Ç oui È ou Ç non È.
QUESTION 1 : la
douleur prŽsente-t-elle une ou plusieurs des caractŽristiques
suivantes ? |
Oui |
Non |
1. Bržlure |
|
|
2. Sensation de
froid douloureux |
|
|
3. DŽcharges
Žlectriques |
|
|
QUESTION 2 : la
douleur est-elle associŽe dans la mme rŽgion ˆ un ou plusieurs des sympt™mes
suivants ? |
Oui |
Non |
4.
Fourmillements |
|
|
5. Picotements |
|
|
6.
Engourdissements |
|
|
7.
DŽmangeaisons |
|
|
QUESTION 3 : la douleur
est-elle localisŽe dans un territoire o lÕexamen met en Žvidence |
Oui |
Non |
8. HypoesthŽsie
au tact |
|
|
9. HypoesthŽsie
ˆ la piqžre |
|
|
QUESTION 4 : la
douleur est-elle provoquŽe ou augmentŽe par : |
Oui |
Non |
10. Le
frottement |
|
|
Chaque item est notŽ 0 ou 1 selon la rŽponse nŽgative ou positive qui lui est attribuŽe. Le score total est la somme des notes obtenues pour chaque item.
La valeur seuil de 4/10 a ŽtŽ retenue pour sa bonne spŽcificitŽ et sa grande sensibilitŽ : un score supŽrieur ou Žgal ˆ 4 indique une trs forte probabilitŽ que la douleur ŽvaluŽe ˆ lÕaide du questionnaire soit dÕorigine neuropathique.