E.P.U. 95 Montmorency
Formation Mdicale Continue du Val d'Oise
ASSOCIATION AMICALE DÕENSEIGNEMENT POST UNIVERSITAIRE DE LA REGION DE MONTMORENCY
Les nouveauts en matire de prise en charge de lÕepilepsie
Dr Pascal Masnou Neurologue Ð Hpital Bictre - Paris
Sance du 10 janvier 2008 20 H 15
(Compte rendu partir de lÕexpos et complt par des donnes gnrales)
Le taux dÕincidence, tous ges confondus, de lÕpilepsie est compris entre 24 et 53 nouveaux cas pour 100 000 habitants/an. CÕest la pathologie neurologique la plus frquente aprs les cphales. LÕincidence de lÕpilepsie est la plus leve chez lÕenfant et le sujet de plus de 60 ans. La prvalence est, globalement, dans les pays industrialiss, tous ges confondus, de 7. Au moins un quart de lÕensemble des crises inaugurales est observ chez les sujets gs de plus de 60 ans. Le nombre d'pileptiques traits en France est d'environ 400 000.
Il nÕy a pas d'autre cause sous jacente qu'une possible prdisposition hrditaire. Ces pilepsies sont dfinies par un dbut li l'ge, des caractristiques cliniques et EEG et une tiologie gntique prsume.
Elles rsultent d'un dsordre connu ou suspect du systme nerveux central.
La cause de lÕpilepsie est cache ou occulte. Ces pilepsies sont prsumes tre symptomatiques mais l'tiologie n'est pas connue.
Elle distingue :
4 Crises gnralises
o Absences : typiques, atypiques
o Crises myocloniques
o Crises cloniques
o Crises toniques
o Crises tonicocloniques
o Crises atoniques
4 Crises partielles
o Crises partielles simples : avec signes moteurs, avec signes somatosensitifs ou sensoriels, avec signes vgtatifs, avec signes psychiques
o Crises partielles complexes :
o Dbut partiel simple suivi de troubles de la conscience et/ou dÕautomatismes
o Avec troubles de la conscience ds le dbut de la crise, ± automatismes
o Crises partielles secondairement gnralises
Elles se caractrisent par une perte de connaissance qui n'est pas prcde par un signe et qui peut tre
4 Accompagne d'une chute avec convulsions et coma avec amnsie prolonge : c'est la crise convulsive (grand mal)
4 Les absences avec brve suspension de conscience
4 Les myoclonies : accs de secousses musculaires aprs le rveil, touchant prfrentiellement les membres suprieurs et survenant en pleine conscience avec lchage dÕobjet (le sujet renverse son bol du petit djeuner)
4 Les crises toniques, atoniques qui surviennent chez lÕenfant
Toutes les crises sont des crises gnralises d'emble. Il y a 3 types de crises plus ou moins associes selon les syndromes pileptiques considrs.
La crise dure de 2 3 minutes. Elle commence par une phase tonique avec cris et chute souvent traumatisante. Cette premire phase se caractrise par une contraction en hyperextension ou en flexion des membres qui dure quelques secondes. Par la suite survient les convulsions. Une morsure des bords latraux de la langue est frquente et une perte des urines possible. La phase postcritique survient aprs la crise avec une reprise bruyante de la respiration (stertor), hypersalivation.
La rcupration est spontane, en une dizaine de minutes mais au rveil, le patient est confus le retour la conscience tant progressif. Au dcours le patient n'a aucun souvenir de la crise, sauf s'il a eut une aura juste avant (crise partielle secondairement gnralise).
Les crises convulsives sont distinguer des syncopes convulsivantes au cours desquelles il peut exister pendant la PC (qui ne dure que quelques secondes) quelques mouvements toniques ou cloniques mais de dure brve et il nÕya pas de confusion postcritique.
Elles apparaissent chez lÕenfant, les parents ou la maitresse dÕcole signalent que lÕenfant est souvent Ç dans la lune È et quÕil ne rpond pas si on lui parle. Il peut exister quelques mouvements automatiques ou des clonies palpbrales en mme temps. LÕEEG bien ralis retrouve des absences notamment lÕhyperpne avec des pointes-ondes gnralises rythmiques 3Hz durant une dizaine de secondes.
. Il sÕagit de secousses musculaires survenant en pleine conscience, touchant les membres suprieurs et/ou des membres infrieurs pouvant entraner un lchage dÕobjet (bol du petit djeuner, brosse cheveux dans la salle de bain) ou des chutes brutales sans perte de connaissance. LÕEEG intercritique montre des polypointes et pointes ondes 3-4 cycles/seconde.
LÕEEG montre des dcharges gnralises bilatrales, synchrones, symtriques. L'examen clinique et l'tat intellectuel sont normaux et lÕimagerie mdicale est normale. Il n'existe aucune tiologie autre qu'une prdisposition gntique
La rponse au traitement est, le plus souvent, bonne.
Le pic de survenue est autour de 7 ans, chez un enfant jusque l normal, avec des absences pluriquotidiennes extrmement nombreuses.
Le dbut est plus tardif que lÕpilepsie-absences et les absences sont moins frquentes. Cette forme dÕpilepsie dbute la pubert et se caractrise par des absences associes des crises tonicocloniques espaces facilites par les manques de sommeil et/ou les irrgularits de traitement.
Elle dbute entre 12 et 18 ans (ges extrmes : 8-26 ans). Les crises surviennent volontiers le matin au rveil Ç maladresse du petit djeuner È. Les facteurs dclenchant sont un manque de sommeil, lÕalcool et parfois la SLI.
Des crises gnralises tonicocloniques sont associes favorises par le manque de sommeil et suivent parfois les accs myocloniques.
Elle dbute, elle aussi, aux alentours de la pubert. Les crises sont gnralises tonicocloniques au rveil.
Elles dbutent le plus souvent dans l'enfance des ges diffrents selon les syndromes et comporte des tableaux complexes associant plusieurs types de crises et souvent des troubles de dveloppement psychomoteur ou/et du comportement.
Les crises sont cliniquement :
4 Strotypes chez le mme patient
4 De survenue inopine
4 De dure brve (quelques secondes quelques minutes)
Le diagnostic se fait lÕaide de lÕinterrogatoire du patient et des tmoins+++ (le patient a une amnsie totale ou partielle de sa crise au cours des crises partielles dites Ç complexes È)
Elle distingue :
4 Les crises partielles simples (CPS), ne sÕaccompagnant pas dÕaltration de la conscience : le patient est tout fait conscient de ses troubles, seul un interrogatoire minutieux peut permettre de renseigner sur lÕventuel contenu et le droulement de ces crises en cas de smiologie subjective (hallucinations, phnomne dysmnsique, viscrovgtatif...).
4 les crises partielles complexes (CPC) sÕaccompagnant dÕune altration plus ou moins marque de la conscience et sÕaccompagnent le plus souvent dÕautomatismes (oro-alimentaires, gestuels, verbaux) ;
4 Les crises partielles secondairement gnralises.
Les manifestations cliniques sont fonction de la localisation crbrale initiale de la dcharge puis de son ventuelle propagation. On doit donc prendre en compte tout la fois les signes initiaux, subjectifs ou objectifs, renseignant sur la rgion crbrale implique dans lÕorigine de la crise et leur volution et leur succession dans le temps, renseignant sur les rgions impliques par la propagation de la dcharge. Certains signes vont sÕavrer hautement localisateurs :
4 Des clonies focales : cortex rolandique
4 Des hallucinations lmentaires, peu prcises : cortex visuel,
4 Des hallucinations auditives : gyrus de Heschl,
4 Dj vu-dj vcu (cortex temporal).
Ce syndrome comporte une squence temporelle vocatrice :
4 Survenue frquente dans la toute petite enfance dÕun vnement prcoce (convulsion fbrile complique +++),
4 Intervalle libre,
4 Dbut dans lÕenfance de crises partielles strotype,
4 LÕhoraire des crises est le plus souvent diurne.
Ce tableau clinique est associ dans la majorit des cas lÕexistence dÕune atrophie hippocampique sur lÕIRM, corollaire neuroradiologique de la sclrose hippocampique dont le diagnostic est anatomopathologique.
Les crises comportent des symptmes vgtatifs, psychiques, auditifs, aphasiques. Des phnomnes dysmnsiques et exprientiels peuvent tre prsents. LÕEEG intercritique peut tre normal ou montrer un foyer d'ondes lentes et/ou de pointes.
4 Les crises partielles simples (avec conscience normale) : symptmes vgtatifs, psychiques et certains phnomnes sensoriels (olfactifs, auditifs) et vertiges. Une sensation pigastrique ascendante et angoissante est trs commune.
4 Les crises partielles complexes (avec rupture du contact et amnsie) : automatismes oro-alimentaires, confusion postcritique habituelle.
Assez souvent, les crises temporales nocorticales se caractrisent par une rupture du contact dÕemble ou tout au moins prcoce.
Ce sont les pilepsies partielles simples ou complexes symptomatiques les plus frquentes aprs les pilepsies temporales.
Certains symptmes doivent prfrentiellement orienter vers une pilepsie frontale :
4 Crises brves, pouvant tre rapproches, avec un retour immdiat ou rapide la conscience (confusion postcritique rare et peu importante),
4 Raret ou brivet des symptmes subjectifs initiaux (Ç aura È),
4 Prdominance nocturne (au cours du sommeil) des crises,
4 Automatismes gestuels complexes violents/crises dÕallure hystrique ou, au contraire, pseudo-absences,
4 Signes moteurs prcoces au cours de la crise chutes frquentes,
4 Gnralisations rapides et frquentes.
Quelques formes particulires de crises frontales :
4 Les crises de l'aire motrice supplmentaire : lvation tonique d'un membre suprieur en abduction suivie d'une dviation de la tte et des yeux du mme ct avec vocalisation puis arrt de la parole.
4 Le cortex moteur : crises partielles motrices simples comportant ventuellement une marche jacksonienne.
Elles sÕexpriment selon la localisation parfois par des crises avec des symptmes lmentaires (sensitifs, parfois douloureux) ou plus complexes (vertiges) giration du corps. Les crises partielles simples sensitives pouvant tre secondairement gnralises
Les crises partielles simples et secondairement gnralises comportent des manifestations visuelles lmentaires en ngatif (hmianopsie amaurose) et/ou en positif (flashs clignotants colors dans un hmichamp et souvent mobiles).
Elles concernent uniquement l'enfant (pilepsies paroxysmes rolandiques, ou EPR). Les crises sont lies au sommeil et sont typiquement de type chiro-oral avec clonies faciales, salivation et impossibilit de parler. Les crises peuvent tre secondairement gnralises conservant un horaire nocturne. Le traitement antipileptique nÕest pas systmatique et dpend de chaque situation et la gurison Ç spontane È est constante autour de lÕge de 15 ans. Certaines formes sont associes des troubles cognitifs.
Les tiologies des pilepsies partielles symptomatiques sont multiples : traumatisme, tumeur, infection, accidents vasculaires crbraux, malformations corticales, malformations vasculaires
Toutes les lsions crbrales sont susceptibles dÕentraner des crises dÕpilepsie mais des degrs divers. Les tiologies varient en fonction de lÕge :
4 Les accidents prinataux (anoxo-ischmie, infection, traumatisme, hmatome) sont fortement pourvoyeurs de crises dÕpilepsies.
4 Les phacomatoses et troubles inns du mtabolisme sÕexpriment prfrentiellement dans la petite enfance.
4 Les lsions de type malformations vasculaires (cavernomes, angiome), malformations corticales (dysplasies, troubles de la giration, htrotopies), sclrose de lÕhippocampe.
4 Les squelles post-traumatiques
4 Les lsions tumorales, vasculaires et dgnratives (comme dans les dmences) augmentent avec lÕge.
Toutes les tumeurs possdent un potentiel pileptogne quÕelles soient bnignes (mningiome) ou malignes (gliome, astrocytome, mtastases). Les plus pileptognes sont celles qui ont le moins de caractre volutif (les tumeurs gliales de bas grade sont plus pileptognes que les glioblastomes et les mtastases)
LÕpilepsie est assez souvent le mode de rvlation de la tumeur. Chez lÕadulte, on estime que les tumeurs reprsentent 15 % des tiologies dÕpilepsies.
La sclrose hippocampique a t dcrite lors dÕtudes post-mortem chez des patients pileptiques une dperdition neuronale affectant spcifiquement certains champs hippocampiques. Sommer a par la suite tabli une relation entre lÕexistence de cette lsion hippocampique et les crises. LÕaspect IRM est celui la fois dÕune diminution du volume hippocampique reflet de lÕatrophie et dÕune modification du signal hippocampique en squence pondre T2 et FLAIR. LÕatrophie hippocampique est la consquence morphologique de la sclrose hippocampique et donc de la dperdition neuronale.
Des tudes IRM ont montr que la sclrose hippocampique est un processus dynamique voluant par paliers. Elle peut tre constitue ds la naissance, ou partir dÕun phnomne dont on ignore encore lÕorigine (convulsions fbriles prolonges, traumatisme pri- ou nonatal, malformation hippocampique sous-jacente). Au fil des annes et de la rptition des crises, la sclrose de lÕhippocampe va sÕaggraver, constituant alors un foyer pileptogne autonomis concourant la rcurrence des crises. Cette rptition des crises engendre son tour une aggravation de la mort cellulaire et donc de la sclrose hippocampique.
Les anomalies du dveloppement cortical sont une tiologie frquente dÕpilepsie. Chez le jeune enfant dans la tranche dÕge 0-4 ans, cÕest mme lÕtiologie la plus frquente avec une incidence proche de 5-6 %. Cliniquement, elles sÕassocient souvent des tableaux dÕpilepsie svre, pharmacorsistante.
LÕpilepsie post-vasculaire est lÕtiologie la plus frquente dÕpilepsie chez la personne ge. Par dfinition, les crises de lÕpilepsie post-vasculaire surviennent dans les suites dÕun AVC constitu dans un dlai pouvant aller jusquÕ 2 ans. Parmi les malformations vasculaires, les malformations artrioveineuses et les cavernomes sont rputs comme pileptognes.
LÕpilepsie post-traumatique survient dans un dlai variable aprs le traumatisme crnien, en rgle gnrale dans les 2 ans qui suivent ce traumatisme.
Pour pouvoir tre incrimin, le traumatisme crnien doit avoir t svre et avoir entran une lsion pileptogne crbrale se traduisant par un coma et/ou un dficit neurologique contemporain du traumatisme et/ou une cicatrice visible sur les examens radiologiques.
Chez le petit enfant, la plupart des infections peuvent provoquer via la fivre un tableau de convulsions fbriles. Toutes les infections du systme nerveux central (mningite, encphalite, abcs) peuvent tre pourvoyeuses de crises, quel que soit lÕge de la vie.
LÕinfection par le VIH est une cause de crises, soit en relation directe avec le tropisme du virus VIH pour le cerveau (encphalite VIH), soit par le biais dÕune infection opportuniste concomitante lie lÕimmunodpression.
Diffrentes maladies mtaboliques peuvent se rencontrer dans les pilepsies symptomatiques avec un ge de rvlation le plus souvent prcoce.
Le syndrome de Kojewnikoff se caractrise par un tableau dÕpilepsie partielle continue avec des crises motrices trs frquentes intriques avec des phnomnes myocloniques quasi permanents dans le mme territoire, le tout trs rebelle aux mdicaments antipileptiques. Deux tiologies sont retenues :
4 LÕexistence dÕune lsion de la rgion centrale quelle quÕen soit la nature (AVC, tumeur, dysplasie....)
4 LÕencphalite de Rasmussen : encphalite chronique dont le substrat est mal connu (maladie auto-immune ? dclenchement infectieux ?) qui se voit essentiellement chez lÕenfant et se caractrise par un tableau dÕpilepsie partielle motrice continue avec constitution et aggravation progressive dÕune hmiparsie, un dficit cognitif et des images IRM vocatrices.
Le diagnostic diffrentiel le plus commun est celui des syncopes, cadre gnrique htrogne qui regroupe toutes les altrations rapides et transitoires de la vigilance accompagnes dÕune perte du tonus musculaire, dont le mcanisme est cardiovasculaire.
Le dficit apparat dÕemble.
Des mouvements anormaux dÕun membre ressemblant des myoclonies pileptiques (mouvements irrguliers, plus ou moins rythmiques, dÕamplitude variable) peuvent survenir exceptionnellement dans un contexte de stnose pr occlusive ou dÕocclusion de la carotide controlatrale, lÕoccasion des changements posturaux.
Mouvements anormaux, myoclonies du sommeil, parasomnies.
Il se caractrise par un trouble isol de la mmoire de dbut brutal, avec prservation des capacits gnosiques, praxiques ou intellectuelles et un comportement adapt. DÕune dure toujours infrieure 24 heures, lÕIA laisse une lacune mnsique dÕune dure moyenne de 4 6 heures.
Le diagnostic rtrospectif est impossible en lÕabsence de tmoin.
LÕinterrogatoire dÕun tmoin confirme lÕatteinte pure et isole de la mmoire pisodique : le patient pose sans cesse les mmes questions, oublie les rponses, est dsorient dans le temps mais non dans lÕespace, poursuit normalement les activits dans lesquelles il est engag.
Le diagnostic diffrentiel peut tre difficile surtout chez lÕenfant.
La crise pileptique est un vnement qui justifie la pratique systmatique dÕun EEG standard, qui est pratiquement toujours ralis distance de la crise (sauf en cas dÕtat de mal non convulsivant). Sa Ç sensibilit È est de
4 100% pour les absences,
4 70% chez lÕenfant,
4 30% chez lÕadulte.
Chez lÕenfant un enregistrement de sommeil doit habituellement complter un enregistrement de veille.
LÕEEG-vido est bien souvent essentiel dans le diagnostic syndromique prcis chez lÕenfant afin de fixer un pronostic et guider le choix thrapeutique. Il permet de prciser le type de(s) crise(s) et dÕtablir un diagnostic syndromique. Cet examen est utile chez lÕadulte sÕil est ncessaire de prciser le point de dpart anatomique des crises (premire tape indispensable dans le bilan propratoire en cas de chirurgie de lÕpilepsie). Il peut tre utile pour un diagnostic diffrentiel. Il faut dans tous les cas, que le sujet fasse assez de crises pour quÕelles puissent tre enregistres (la dure des EEG-vido dpend dÕune technique lÕautre). LÕEEG holter ambulatoire nÕest pas un examen trs utile dans le diagnostic et la prise en charge des pilepsies (sauf pour analyser le sommeil chez lÕenfant la recherche dÕun syndrome de pointes-ondes continues du sommeil ou POCS). LÕEEG de sommeil (ou de sieste) ou juste aprs un rveil aprs privation de sommeil peut tre utile chez lÕadulte dans certains cas trs cibls.
La mise en vidence dÕune lsion structurelle de lÕencphale repose sur lÕIRM. Le scanner crbral, plus accessible, peut suffire au bilan diagnostique dans certaines situations cliniques et est habituellement suffisant dans le cadre de lÕurgence en attendant dÕavoir lÕIRM. LÕimagerie crbrale nÕest pas toujours ncessaire, par exemple, elle est inutile dans le cadre dÕune pilepsie-absences bien documente par lÕEEG.
Elles surviennent de faon concomitante :
4 Une agression crbrale aigu directe (traumatisme crnien, infection du systme nerveux, accident vasculaire crbral [AVC] ...)
4 Indirecte (toxique, mtabolique, sevrage alcoolique ou mdicamenteux).
Elles peuvent se prsenter sous la forme dÕun tat de mal
Environ 5 % des AVC ont une crise pileptique dans les premires heures ou de faon contemporaine lÕinstallation de lÕAVC.
Elles doivent tre systmatiquement voques quand elles surviennent aprs lÕintroduction dÕune nouvelle substance mdicamenteuse, surtout dans un contexte dÕintoxication volontaire ou de polymdication compte tenu de lÕeffet dltre des interactions mdicamenteuses. Les classes thrapeutiques principalement concernes sont
4 les psychotropes (la clozapine, les antidpresseurs tricycliques),
4 les neuroleptiques et le lithium +++,
4 des antibiotiques (pnicilline par voie IV hautes doses)
4 les antiasthmatiques (thophylline IV),
4 les hypoglycmiants, et mdicaments favorisant les hyponatrmies
4 la cyclosporine dose toxique,
Le risque de crise Ç dÕorigine toxique È est major par lÕexistence dÕune pilepsie, dÕun surdosage, dÕun trouble du mtabolisme (insuffisance rnale ou hpatique), et par lÕexistence de lsions crbrales ou dÕune maladie grave en cours dÕvolution (sepsis, cancer, sjour en ranimation).
Il est pileptogne par plusieurs mcanismes diffrents :
4 la prise chronique de doses excessives, qui accrot le risque de crises avec une incidence cumulative lÕge de 80 ans de 4,5 % chez les gros buveurs,
4 un risque accru de complications traumatiques, toxiques, mtaboliques et infectieuses
4 des crises lors du sevrage.
CÕest galement un facteur de risque chez le sujet g, surtout dÕtat de mal non convulsivant.
Les dsordres mtaboliques potentiellement pileptognes sont :
4 Les troubles hydrolectrolytiques (hyponatrmie < 125 mEq/L) cause la plus frquente),
4 lÕinsuffisance rnale svre, les complications de la dialyse
4 les troubles endocriniens
o Le syndrome de scrtion inapproprie dÕhormone antidiurtique [SIADH],
o Hyper- et hypothyrodie, Hyper- et hypoparathyrodie,
o Hypoglycmie (tout diabtique trait qui fait une crise convulsive fait priori une hypoglycmie++++), Hyperglycmie sans ctose,
La survenue dÕune crise dans les premires heures qui suit un traumatisme crnien, une infection gnrale ou du systme nerveux central peut correspondre un vnement symptomatique sans lendemain.
Souvent, plusieurs causes symptomatiques sont associes chez un mme patient.
La survenue dÕune crise chez un sujet dment peut tre provoque par un trouble toxique et mtabolique et mrite dÕtre classe dans le cadre des crises symptomatiques quand la suppression du facteur favorisant nÕest suivie dÕaucune rcidive des crises.
Les tats de mal pileptiques correspondent la rptition rapproche de crises dÔpilepsie sans retour un examen neurologique normal entre les crises ou une crise prolonge. On distingue les tats de mal convulsifs (EMC) qui mettent en jeu le pronostic vital et ncessitent une prise en charge urgente en ranimation et les tats de mal non convulsifs (EMNC) qui posent principalement un problme de diagnostic positif (diagnostic des tats confusionnels, tableau pseudo-psychiatriques aigus++++). Le diagnostic ne peut se faire que par lÕEEG ralis en urgence.
La premire tape consiste expliquer, rassurer, dtailler les mesures de scurit (prfrer les douches aux bains), valuer les effets potentiellement dltres dÕune rcidive des crises sur lÕautonomie du patient. Il convient notamment de discuter clairement des situations de la vie quotidienne : dplacements, conduite automobile. La dcision de prescrire un traitement antipileptique doit se discuter au cas par cas. Elle dpend de quatre paramtres :
4 LÕvaluation de lÕpilepsie, lÕge, le sexe
4 Les problmes dÕinteractions mdicamenteuses possibles,
4 Les comorbidits associes lÕpilepsie,
4 LÕvaluation prdictive de lÕobservance qui prsuppose une adhsion du patient au principe dÕun traitement
4 Le contexte psycho-social
Elles sont toujours considres comme des mdicaments antipileptiques majeurs, du fait de leur efficacit, de leur large spectre dÕactivit et de leur large diffusion
Les deux plus anciens, le phnobarbital et la phnytone qui ont tendance tre progressivement supplants par la carbamazpine, le valproate.
Plusieurs antipileptiques ont t commercialiss en France depuis une quinzaine dÕannes : la lamotrigine (Lamictalª), le topiramate (Epitomaxª), lÕoxcarbazpine (Trileptalª), le levetiracetam (Keppraª), la gabapentine (Neurontinª), le prebagalin (LyricaTM), le vigabatrin (Sabrilª), le felbamate (Taloxaª), la tiagabine (Gabitrilª), la fosphnytone (Prodilantinª). Ces nouvelles molcules ont des indications spcifiques tablies pour certaines dÕentre elles.
En raison de limitations pharmacologiques leur utilisation chronique, les benzodiazpines telles que le diazpam, le clonazpam (Rivotrilª) et le clobazam (Urbanylª) ont des indications restreintes en dehors de leur rle dÕantipileptique dÕurgence.
LÕÕthosuximide (Zarontinª), a un spectre dÕactivit troit mais est trs actif dans lÕpilepsie-absences.
Les mcanismes dÕaction principaux sont les suivants :
4 Un effet stabilisateur de membrane
o Les bloqueurs de canaux sodiques [voltage (maxi sur neurones dpolariss), activit et temps dpendant] : la carbamazpine, la phnytone, le valproate, lÕoxcarbamazpine, le topiramate, la lamotrigine, le felbamate,
o Les anticalciques : lÕethosuximide, le phnobarbital et la phnytone,
o Les bloqueurs des canaux potassiques : la carbamazpine et lÕoxcarbamazpine.
4 Une augmentation de lÕaction inhibitrice du GABA, par :
o Un agoniste du rcepteur ionophore-chlore GABA-A BZD, phnobarbital, topiramate,
o Une inhibition de la dgradation : vigabatrin,
o Une inhibition de la recapture synaptique du GABA : tiagabine.
4 Une attnuation de lÕexcitation glutaminergique, par diffrents mcanismes :
o Une inhibition de la libration dÕacides amins excitateurs, glutamate et aspartate : lamotrigine
o Un blocage du rcepteur N-mthyl-D-aspartate (NMDA) : felbamate
o Un blocage des rcepteurs au glutamate de type kanate/AMPA : topiramate.
Les concentrations dÕalbumine srique sont diminues chez le sujet g, augmentant la fraction libre des mdicaments fixs aux protines (phnytone, valproate) et le volume de distribution du principe actif peuvent tre considrablement modifi par rapport aux sujets jeunes.
La dose des mdicaments limination rnale (gabapentine, levetiracetam) doit tre ajuste en fonction des capacits de filtration.
Le mtabolisme hpatique est modifi avec lÕge, les pathologies associes et les co-mdications et lÕeffet des traitements associs sur le mtabolisme de lÕantipileptique tout comme lÕeffet de lÕantipileptique sur le mtabolisme des traitements associs (par exemple, anticoagulants oraux) doivent tre soigneusement anticips.
La phnytone, le phnobarbital, la carbamazpine sont de puissants inducteurs enzymatiques qui augmentent la vitesse du mtabolisme hpatique.
Le choix dÕun antipileptique doit tenir compte de lÕaggravation possible dÕune pathologie associe :
4 le phnobarbital et la phnytone aggravent lÕostoporose et lÕostomalacie et augmentent le risque de fractures traumatiques.
Le traitement ne doit tre dbut que lorsque les crises sont certaines et que lÕpilepsie est suffisamment documente. La mise en route dÕun traitement antipileptique dit Ç de couverture È ne se justifie que dans certains cas comme dans les suites immdiates de certaines interventions neurochirurgicales.
SÕil y a une (ou des) crise(s) antrieure(s) ventuellement non diagnostiques, le risque de rcidive est trs important : dans ce cas un traitement sÕimpose.
Devant une Ç vraie È premire crise dÕpilepsie, la mise en route dÕun traitement antipileptique nÕest jamais systmatique.
LÕindication doit tre discute, au cas par cas, selon lÕge, le caractre provoque ou non de la crise, lÕenqute tiologique ralise dont lÕidentification dÕun syndrome pileptique (interrogatoire, tude des ATCDS personnels et familiaux, examen clinique, EEG, imagerie)
Une crise est dite provoque lorsquÕelle celle-ci est en rapport avec une Ç situation pileptogne È ponctuelle qui peut tre corrige. Dans ce cas un traitement antipileptique nÕest pas justifi.
On peut aussi ne pas donner de traitement dans certains cas, comme au cours des pilepsies partielles idiopathiques de lÕenfant, ou en cas dÕune non compliance probable et chez les thyliques (un traitement par benzodiazpine de faon temporaire est conseill en mme temps quÕune tentative prise en charge du sevrage de lÕthylisme...)
LÕexistence dÕanomalies type de pointes-ondes est corrle avec un risque plus lev de rcidive que lorsque lÕEEG est normal.
Les cas les plus difficiles sÕobservent chez un sujet dÕge mr ayant un travail et conduisant sa voiture qui fait une premire crise Ç non provoque È avec une enqute tiologique ngative (EEG et IRM normaux). La normalit de lÕEEG ne signifie pas que le patient est lÕabri dÕune rcidive. La dcision de traitement dans ce cas se fait au cas par cas.
Le traitement dbutera toujours par une monothrapie. Le choix de cette monothrapie initiale dpend du type de lÕpilepsie, du profil dÕactivit de la molcule, de lÕge, du sexe et du contexte socio-conomique. Une pilepsie peut tre aggrave par un traitement inappropri (un traitement dont le spectre dÕefficacit est cibl surtout sur les pilepsies partielles, comme la carbamazpine, peut aggraver les myoclonies et les absences)
Dans les pilepsies gnralises, et tout particulirement dans les pilepsies gnralises idiopathiques, le traitement de choix est le valproate, actif la fois sur les absences, les myoclonies, les crises gnralises tonicocloniques et la photosensibilit. Une alternative est dsormais la lamotrigine, qui ne prsente pas dÕeffet orexigne, non inducteur enzymatique comme le valproate, ne provoque pas habituellement de tremblement mais qui demande des prcautions dÕutilisation (instauration progressive en raison des risques dÕallergie cutane grave) et peut ne pas tre aussi efficace que le valproate dans chaque type de crise gnralise. Le lvtiracetam est une autre alternative utile du fait de sa facilit dÕemploi et de lÕabsence dÕinteractions mdicamenteuses cliniquement significatives.
Chez les femmes qui dsirent un enfant la lamotrigine sera prfre aux autres traitements du fait de lÕapparente scurit dÕemploi durant la grossesse.
Le Zarontinª nÕest actif que sur les absences.
Le traitement de premire intention est reprsent par la carbamazpine, lÕoxcarbazpine ou la lamotrigine, la gabapentine, le levetiracetam et le valproate lorsquÕon veut viter les inconvnients dÕune activit inductrice enzymatique.
Le choix dpend de lÕge, de la co-mdication. Rappelons le risque dÕhyponatrmie avec tat confusionnel sous oxcarbazpine major par la prise concomitante de mdicaments susceptibles dÕentrainer une Õhyponatrmie (diurtiques). Chez lÕenfant le traitement de premire intention est souvent le valproate (pas de potentiel aggravant).
Essayer une deuxime monothrapie alternative
En cas dÕchec recourir des associations. Il faut dans ce cas se mfier des interactions et certaines doivent tre vites ou utilises avec prcautions :
Lorsque plusieurs associations ont t tentes sans succs on parle dÕpilepsie pharmacorsistante. Dans ce cas il faut se poser assez prcocement la question dÕune chirurgie de lÕpilepsie ou de techniques alternatives (stimulation vagale). Les critres de slection sont toutefois svres et apprcis par les pileptologues.
La surveillance du traitement est clinique (effet thrapeutique bonne tolrance du mdicament). Les dosages plasmatiques nÕont aucun intrt titre systmatique. Ils sont utiles dans quelques cas cibls (prise de sang Ç surprise È chez un patient suspect de ne pas prendre son traitement, gestions dÕinteractions en cas de polythrapie surtout sÕil y a de la phnytone, vrification avant dÕaugmenter la dose en cas dÕinefficacit).
La surveillance biologique (NFS plaquettes, transaminases, natrmie) est utile en dbut du traitement les premires semaines mais devient inutile ultrieurement titre systmatique sans point dÕappel clinique.
LÕEEG de surveillance nÕa de sens que chez lÕenfant ou avant lÕarrt ventuel du traitement mais pas titre systmatique si le patient va bien et quÕil nÕest pas prvu de modification thrapeutique.
Refaire un EEG au dcours dÕune nime nouvelle crise nÕa pas de sens si le diagnostic dÕpilepsie est bien tabli.
Aprs un dlai de 2 5 annes sans crises, une rduction puis un arrt complet du traitement peuvent tre envisags.
LÕarrt du traitement est, en gnral, plus ais dans les situations suivantes :
4 pilepsie ne comportant quÕun seul type de crise,
4 crises de type gnralis,
4 crises contrles facilement par une monothrapie initiale,
4 examen neurologique, examens neuroradiologiques et EEG intercritique normaux.
Certains syndromes pileptiques se prtent mal un arrt du traitement, comme par exemple :
4 pilepsie myoclonique juvnile,
4 pilepsies partielles dont lÕquilibration a t difficile,
4 pilepsies associes des lsions structurelles du systme nerveux.
La dcroissance de la posologie doit tre trs progressive sur 6 12 mois. Durant cette priode un arrt de la conduite automobile durant 6 mois est obligatoire. Une surveillance EEG rgulire peut permettre dÕviter une rcidive en cas de rapparition dÕanomalies type de pointes-ondes. DÕune manire gnrale, les rcidives surviennent lectivement pendant la premire anne et concernent environ la moiti des adultes et le quart des enfants (donnes statistiques gnrales en fait discutables).
Dans 25 % des cas une aggravation est observe dont les causes peuvent tre multiples : sous-dosage, mauvaise compliance et/ou interactions mdicamenteuses. Le risque de malformation fÏtale est 2 3 fois suprieur celui de la population gnrale. Les grossesses doivent donc tre surveilles (grossesse dite Ç risque È).
La majorit des antipileptiques sont tratognes. Ceci implique :
4 Une planification de la grossesse pour permettre une adaptation du traitement avant la grossesse. le traitement sera le plus simple possible, le valproate de sodium est viter sauf en cas dÕimpratif pileptologique. La lamotrigine et les benzodiazpines apparaissent avoir la meilleure scurit dÕemploi. Ne pas ngliger le risque de mener une grossesse sans traitement comme certaines femmes le dsirent. En, effet, le risque des crises (pour la future mre et/ou lÕenfant) est bien souvent suprieur celui de lÕeffet ventuel du traitement sur lÕenfant.
4 des chographies morphologiques, des dates bien codifies, la recherche de malformation ou dÕanomalies du dveloppement,
4 Une surveillance de lÕpilepsie.
4 Noter que le dosage de lamotrigine baisse durant la grossesse avec possibles consquences cliniquement significatives.
Des prcautions lors de lÕaccouchement et en nonatalogie se justifient. LÕallaitement sera parfois possible et de toutes faons sur une dure courte, mais rarement recommand surtout en cas de polythrapie.
LÕpilepsie est frquente. Les mdicaments les mieux tolrs, non sdatifs avec une pharmacocintique simple, doivent tre privilgis, comme la lamotrigine, la gabapentine le levetiracetam. Il faut tenir compte des interactions mdicamenteuses, des comorbidits, des modifications de mtabolisation et dÕlimination des mdicaments lies lÕge. Les posologies sont donc rduites par rapport ce quÕon donne aux sujets plus jeunes.
Avertir les patients des dangers de la conduite automobile aussi bien pour lui-mme que pour les autres. Il faut dconseiller de conduire aprs :
4 Le diagnostic dÕune pilepsie avre (plusieurs crises) pendant un an,
4 1re crise provoque pendant 3 mois,
4 1re crise non provoque pendant 6 mois 1 an (donnes indicatives sans valeurs officielles et adapter selon le contexte)
La dclaration est obligatoire. Cacher sa maladie aux autorits engage la responsabilit du patient, ce dÕautant que la conduite est lie une activit professionnelle. Il est souhaitable de le dire au patient devant tmoin et de le notifier de faon crite (dossier du malade).
La validit du permis de conduire dpend uniquement de lÕavis de la commission mdicale primaire du dpartement de son domicile.
Il est donc recommand, chaque fois que possible, de demander au patient de se prsenter spontanment cette commission muni dÕun dossier descriptif de sa situation et de lÕavis du neurologue traitant.
En ce qui concerne le permis du groupe lourd - permis C, D, E(C), E(D) il existe priori une contre-indication absolue. Cette interdiction peut toutefois tre leve dans des cas trs particuliers et aprs lÕavis supplmentaire dÕun neurologue agre. Sont assimils galement au permis du groupe lourd, les conducteurs de taxi, de voiture de remise, dÕambulance, de vhicule affect des oprations de ramassage scolaire et de vhicule affect aux transports publics de personnes.
Deux sites Internet consulter.
4 http://www.epilepsie-france.fr/
4 http://www.fondation-epilepsie.fr/
Appendice # 1
Classification internationale des pilepsies et syndromes pileptiques (1989) |
pilepsies et syndromes pileptiques focaux Idiopathiques, lis lÕge 4 pilepsie bnigne de lÕenfance paroxysmes rolandiques 4 pilepsie bnigne de lÕenfance paroxysmes occipitaux 4 pilepsie primaire de la lecture Symptomatiques 4 Syndrome de Kojewnikoff (pilepsie partielle continue) 4 pilepsies lobaires (temporales, frontales, paritales, occipitales) 4 pilepsies partielles avec mode spcifique de dclenchement Cryptogniques pilepsies et syndromes pileptiques gnraliss Idiopathiques, lis lÕge : 4 Convulsions nonatales familiales bnignes 4 Convulsions nonatales bnignes 4 pilepsie myoclonique bnigne du nourrisson 4 pilepsie-absence de lÕenfance 4 pilepsie-absence de lÕadolescence 4 pilepsie myoclonique juvnile 4 pilepsie crises grand mal du rveil 4 pilepsies autres (modalits spcifiques de dclenchement...) Cryptogniques ou symptomatiques 4 Syndrome de West 4 Syndrome de Lennox-Gastaut 4 pilepsie avec crises myoclonoastatiques (syndrome de Doose) 4 pilepsie avec absences myocloniques Symptomatiques 4 Sans tiologie spcifique 4 Encphalopathie myoclonique prcoce 4 Encphalopathie infantile prcoce avec suppression-bursts (syndrome dÕOhtahara) 4 tiologie spcifique 4 pilepsies myocloniques progressives 4 Divers pilepsies dont le caractre focal ou gnralis nÕest pas dtermin Syndromes spciaux Crises situationnelles Crise isole, tat de mal isol |
Causes possibles des crises crbrales non pileptiques |
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Syncopes 4 Vasovagales, rflexes (toux, miction nocturne) 4 DÕorigine cardiaque : troubles du rythme et de conduction 4 Orthostatiques : hypotension orthostatique, dysautonomie, neuropathie vgtative Mouvements anormaux 4 Tremblements 4 Dystonies, chore 4 Dyskinsies Myoclonies non pileptiques 4 DÕendormissement 4 Toxiques et mtaboliques 4 Syncope convulsivante |
Accidents vasculaires crbraux Migraines (difficults chez lÕenfant) Troubles du sommeil 4 Mouvements priodiques du sommeil 4 Parasomnies Toxiques et mtaboliques 4 Syndrome carcinode, phochromocytome 4 Hallucinose pdonculaire 4 Dyskinsies des neuroleptiques Troubles psychiatriques 4 Crises psychognes, simules Divers 4 Ictus amnsique |
Appendice # 2
Diffrents types de CPS et leur localisation topographique prsume. |
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Type |
Smiologie |
Topographie prsume |
Motrices |
Crises motrices focales : contraction tonique suivie de clonies et/ou clonies dÕemble, affectant soit dÕemble tout un segment hmicorporel, soit sÕtendant de proche en proche (crises bravais jacksoniennes [BJ]) |
Cortex moteur primaire avec une propagation somatotopique de la dcharge le long de lÕhomoncule de Penfield en cas de crises BJ |
Crises versives (rarement dans les CPS) : dviation conjugue des yeux et/ou de la tte et/ou du tronc |
Evoquer cortex frontal ou occipital si dÕemble |
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Crises toniques (rarement dans les CPS) : prise de posture anormale dÕun hmicorps ou dÕun segment de membre |
Cortex parital ou frontal si dÕemble |
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Crises phonatoires : a) aphasiques b) anarthriques c) aphmiques d) palilaliques |
a) Aire de Broca ou aire de Wernicke b) Pied de F3 c) AMS d) Cortex frontal |
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Sensitives |
Paresthsies ou sensation de dcharge lectrique ou douleur affectant soit dÕemble tout un segment hmicorporel, soit sÕtendant de proche en proche (crises marche bravais-jacksonienne) |
Cortex post-central
Cortex insulaire ou operculaire si localisation larynge/pharynge |
Sensitivomotrices Sensorielles |
Succession de signes moteurs et sensitifs lmentaires Visuelles 1 - Hallucinations lmentaires (points lumineux, toiles, plus ou moins colors ou en mouvement, scotome scintillant...) latralises dans un hmichamp 2 - Manifestations hallucinatoires complexes (scnes, personnages...) 3 - Illusions (macropsie, micropsie, diplopie...) Auditives 4 - Illusions ou hallucinations lmentaires (bruits, bourdonnements, brouhaha...) Olfactives 5 - Hallucinations olfactives simples (odeurs agrables ou dsagrables) Gustatives 6 - Hallucinations gustatives simples (gots agrables ou dsagrables) Vertigineuses 7 - Vertige vritable ou pseudo-vertige |
Visuelles 1 - Cortex occipital controlatral (aires 17-18)
2- Cortex temporal ou carrefour postrieur
3 - Cortex temporal ou carrefour postrieur
4 - Cortex temporal latral (T1)
5 - cortex temporal mdial ou orbito-frontal
6 - Cortex temporal mdial ou operculaire
7 - Cortex parital infrieur ou cortex temporal latral |
Vgtatives |
Digestif (nauses, vomissements, sensation abdominale ascendante) Autres (tachycardie, palpitations, difficults respiratoires, salivation, dglutition, sueurs, horripilation, pleur, rougeur...) |
Cortex temporal mdial ou insulaire ou orbito-frontal |
Psychiques |
1 - dysmnsiques (dj-vu, -vcu, -entendu) : impression dÕtre replong dans le pass, de revivre une scne rellement vcue (ce phnomne normal est ici pathologique car rpt et associ dÕautres symptmes). Impressions de familiarit ou de non-familiarit pouvant aboutir une diplopie mentale (un conflit entre le peru et le raisonnement logique du sujet). 2 - tat de rve (dreamy state) : productions oniriques (images dÕenfance, ou trs rcentes, ou compltement imaginaires) sous forme dÕun dfilement de scnes devant les yeux. Le contenu peut en tre oubli. |
1 et 2 - Cortex temporal |
Hautoscopie (ddoublement de soi)/mtamorphopsie |
Cortex temporal ou parital |
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Ide force |
Cortex frontal |
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Troubles instinctivo-affectifs : peur, angoisse, anxit, terreur |
Cortex temporal, cingulaire |
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Crises glastiques : crises de fou rire |
Hypothalamus, cortex temporal, cingulaire |
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Crises dacryocystiques : crises de pleurs, cingulaire |
Hypothalamus, cortex temporal |