Accidents vasculaires crbraux

 

A partir dun expos du Pr Franois Mder (Neuroradiologue - Hpital Saint Anne Paris)

Sance de FMC du 3 novembre 2011

1.  Rappels

1.1.     Les AVC sont un problme majeur de sant publique.

En France, chaque anne, il y a 150 000 AVC, soit plus que d'infarctus du myocarde (130 000).

L'AVC reprsente l'affection la plus frquente chez les patients admis dans les services d'accueil des urgences. Sa morbi-mortalit est lourde :

      3me cause de mortalit aprs les accidents coronariens et les cancers tous types confondus (10 20% des patients dcdent durant le premier mois)

      1re cause de handicap non-traumatique dans les pays dvelopps (20% des patients restent institutionnaliss et la moiti de ceux qui regagnent leur domicile, gardent des squelles physiques ou relationnelles importantes).

      2me cause de dmence et cause majeure de dpression.

 

Lincidence des AVC augmente avec lՉge ; les trois quarts des nouveaux AVC surviennent aprs 65 ans, 15% des patients ont moins de 55 ans.

1.2.     Dfinitions, Classifications.

1.2.1. Nosologie

Les AVC sont dorigine ischmique ou hmorragique.

Les AVC ischmiques sont les plus frquents (80 85% des AVC dans la population de race blanche). Ils tmoignent dun infarctus crbral qui relve de trois mcanismes :

      Athrosclrose des grosses artres : stnose, thrombose ou embolie partir dune plaque dathrome,

      Embolie dorigine cardiaque,

      Maladie des petites artres perforantes ou lacunes (substance blanche)

      Plus rarement dune thrombose veineuse crbrale (0.5 1% des AVC), dune embolie paradoxale ou dune dissection.

Les AVC hmorragiques regroupent

      Les hmorragies primitivement intracrbrales (environ 15% des AVC)

      Les hmorragies crbro-mninges (environ 5% des AVC). Ils rsultent de la rupture dune malformation vasculaire ou dune petite artre, favoriss par lhypertension artrielle ou un traitement antithrombotique.

Les syncopes et malaises sans dficit focal, les ischmies globales par bas dbit, et les hmorragies sous-arachnodiennes sans atteinte du cerveau lui-mme (sans hmorragie intracrbrale ni vasospasme associ) sont, en pratique, exclues du cadre des AVC.

1.2.2. Le terme Accident Ischmique Crbral (AIC)

Il regroupe les Infarctus crbraux et les Accidents Ischmiques Transitoires (AIT).

L'AIT

Dfinit en 1975, il se caractrise par un dficit neurologique transitoire, focalis, ou oculaire, de survenue brutale et dont les symptmes rgressent dans les 24 heures (NINDS). Son diagnostic nest pas bas sur des documents radiologiques.

Son origine ischmique est dautant plus probable que la dure du dficit est plus brve (< 1 2 heures, en moyenne 30 minutes). On associe aux AIT l'amaurose ou ccit mono-oculaire transitoire (CMOT).

A cette dfinition base sur un dlai arbitraire de 24 heures, tend se substituer une dfinition base sur l'atteinte crbrale. Un AIT est alors dfini comme la survenue d'un pisode de dysfonctionnement neurologique par ischmie crbrale focalise ou d'un pisode d'ischmie rtinienne, durant moins d'une heure et sans signe d'infarctus crbral.

Les AIT sont dautant plus d'origine ischmique que leur dure est plus brve (< 1 2 heures, en moyenne 30 minutes).

Il est recommand de considrer lAIT comme une urgence diagnostique et thrapeutique car :

        Le risque de survenue dun AVC ischmique aprs un AIT est lev en particulier au dcours immdiat de lՎpisode (2,5-5 % 48 heures, 5-10 % 1 mois, 10-20 % 1 an)

        Il existe des traitements defficacit dmontre en prvention secondaire aprs un AIT.

Laccident dficitaire en volution

Il se manifeste par un dficit neurologique focalis qui s'installe ou s'aggrave sur plusieurs heures et dure plus de 24 h. Ces manifestations peuvent aussi ne pas tre dorigine ischmique mais relever dune hmorragie, dune tumeur, dun abcs ou dune encphalite.

Un accident dficitaire est constitu lorsque le dficit neurologique atteint rapidement son maximum et dure plus de 24 h.

Le qualificatif constitu se rfre la stabilit du dficit et non pas sa svrit ou son volution secondaire. On diffrencie

      Les AVC totalement rgressifs en moins de 8 jours (dont le pronostic est voisin de celui des AIT)

      Les AVC avec squelles mineure

      Les AVC avec squelles lourdes la troisime semaine.

 Ces AVC, longtemps considrs comme une fatalit pour laquelle il n'existait aucun traitement en dehors de la prservation des fonctions vitales, doivent aussi tre considrs comme une urgence diagnostique et thrapeutique.

2.  Limagerie mdicale

2.1.     Le contexte

Limagerie crbrale (scanner, IRM) obtenue dans les meilleurs dlais a pour but primordial la distinction entre AVC hmorragique et AVC ischmique. Elle amorce les diagnostics tiologiques et diffrentiel, et la cohrence anatomo-clinique du tableau.

2.2.     Le scanner crbral

2.2.1. Son principe

La dcouverte du scanner a t rcompense par lattribution du Prix Nobel de Mdecine en 1979 Allan M. Cormack (USA, n en 1924 Johannesbourg et dcd en 1998) et Godfrey N. Hounsfield (Britannique, n en 1919 et dcd en 2004).

Limage scanner est obtenue partir des mmes contrastes fondamentaux que la radiologie conventionnelle : rayons X, air, graisse, eau, os, contrastes artificiels.

Le mode d'acquisition des images est diffrent. Un faisceau de rayons X et une couronne de dtecteurs tournent autour du corps du patient. Les dtecteurs enregistrent une srie de  profils d'attnuations  des tissus de la coupe examine, suivant plusieurs projections.

L'ordinateur, partir de ces diffrents profils d'attnuation, reconstitue les densits lmentaires ayant particip ces attnuations. Ces densits lmentaires dpendent de la composition des tissus et de l'paisseur des coupes pouvant inclure plusieurs tissus de composition diffrente.

Il utilise les RX et  voit  trs bien les os mais ne  voit  que 15% de la pathologie vasculaire.

2.2.2. Ce quil peut montrer

Ralis en urgence, il reconnat la lsion hmorragique sous forme dune zone spontanment hyperdense. En revanche, La lsion ischmique est sans traduction (en phase initiale) ou se manifeste par une zone hypodense (aprs 24 h.).

Les scanners rcents permettent didentifier des signes prcoces dischmie (attnuation de la densit des noyaux gris centraux, effacement du ruban insulaire) ou parfois la thrombose rcente de l'artre sylvienne ou du tronc basilaire sous forme dune hyperdensit du trajet artriel correspondant ( trop belle artre ).

 Ces signes sont toutefois inconstants et dinterprtation difficile avec une reproductibilit inter-observateurs mdiocre.

 

Sensibilit

       Trop belle artre : 26% < 5h

       Dtection de ldme crbral

o   Dure de lhypoperfusion 94 %         < 14 h

o   Svrit de lhypoperfusion 82-88 %    < 6h

o   Localisation, taille de linfarctus

       Dpend de lappareillage

 

Le scanner crbral, malgr ses insuffisances, dans les conditions actuelles daccs en urgence lIRM, est encore considr comme lexamen raliser en urgence dans le cadre dun AVC.

2.2.3. Son intrt

Son intrt premier est le diagnostic dhmorragie crbrale, il permet galement de reconnatre certaines lsions non vasculaires. Cependant cest une technique imparfaite pour valuer prcisment lintrt instaurer un traitement thrombolytique. Il ny a pas de preuve tablie que linjection de produit de contraste augmente les performances du scanner crbral chez le patient en phase aigu.

2.3.     Limagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM)

2.3.1. Historique

En 1945, Edward Purcell et Felix Bloch, tous deux prix Nobel en 1952, dcouvrent la rsonance des noyaux des atomes (rsonance nuclaire) soumis un champ magntique.

En 1973, le chimiste amricain Paul Lauterbur, obtient la premire image IRM sur un animal.

En 1980, cest la prsentation au RSNA.

2.3.2. Le principe de l'image  IRM 

Le principe de  lImagerie en Rsonance Magntique  ou  IRM  repose sur les proprits physiques de l'interaction entre un champ magntique, produit par un gros lectro-aimant et une radiofrquence. Ces deux forces agissent sur l'orientation des atomes d'hydrognes ou protons.

L'aimant permet d'orienter tous les protons dans une mme direction que son champ magntique.

2.3.3. Son intrt

LIRM a des atouts et un potentiel majeurs, du diagnostic au pronostic en passant par lՎtiologie, mme si ses performances varient encore avec le matriel et les techniques utiliss. On distingue

      lIRM morphologique,

      lIRM fonctionnelle : de diffusion et de lIRM de perfusion,

      lAngiographie par rsonance magntique ou ARM.

LIRM morphologique

Particulirement en squence FLAIR, est trs sensible pour identifier les infarctus, mme de petite taille (y compris dans la fosse postrieure o le scanner est limit).

 

 

T1                                                                 T2                                          FLAIR

 

LIRM de diffusion

Cette technique peut rvler, ds la premire heure, ldme cytotoxique qui se dveloppe dans le foyer dischmie tissulaire, tmoignant de la rupture de la barrire hmato-encphalique. Elle dfinit prcocement le sige et lՎtendue de la zone de souffrance crbrale et permet de suivre son volution. Cette technique est trs sensible pour le diagnostic dischmie crbrale aigu rvlant des zones dischmie invisibles au scanner ou en IRM classique. Il est admis que la lsion initiale dfinie par IRM de diffusion peut tre considre comme perdue dans 90% des cas.

LIRM de perfusion

Elle permet didentifier prcocement la topographie et lՎtendue de lhypoperfusion et permet de distinguer lsion rcente et lsion ancienne.

LIRM de diffusion-perfusion

Elle est trs bien corrle avec le volume final de linfarctus.

La zone hypoperfuse est souvent plus large que la zone ischmie. La diffrence entre les deux (zone hypoperfuse sans anomalie de diffusion) dfinit une zone risque dextension de lischmie mais potentiellement rcuprable (zone de pnombre ischmique).

Cette technique apparat dun atout majeur quant au pronostic et aux indications de la thrombolyse.

Langiographie par rsonance magntique (ARM)

LARM crbrale permet de visualiser les vaisseaux par le temps de vol (time of flight - TOF) qui est une technique ralise sans injection.

Elle permet lՎtude de la circulation intracrbrale au niveau du polygone de Willis pour des artres dun calibre > 1 mm. Elle permet galement lՎtude des carotides.

2.3.4. Ses limites

LIRM a toutefois des limites : elle ne peut tre pratique chez 10 20% des patients soit du fait dune contre-indication (stimulateur cardiaque, sonde dentranement lectrosystolique, neurostimulateur, corps tranger ferromagntique intraoculaire et certains clips vasculaires) soit en raison dune claustrophobie.

2.3.5. Conclusion

        LIRM permet de porter ds la phase aigu le diagnostic dIC ou dhmorragie crbrale ;

        lIRM a une meilleure sensibilit que le scanner pour la dtection de lischmie prcoce et permet de mieux guider les dcisions thrapeutiques de thrombolyse, ce qui doit inciter amliorer laccessibilit lIRM crbrale ;

        lIRM possde une meilleure sensibilit que le scanner pour le diagnostic dinfarctus de la fosse postrieure, ou dinfarctus de petite taille ;

        lIRM est suprieure au scanner pour tablir un diagnostic diffrentiel dAVC ;

        lIRM est suprieure au scanner pour dterminer la zone potentiellement rcuprable la phase aigu de lischmie en utilisant les squences de perfusion et de diffusion.

2.4.     La notion de pnombre

Le principal mcanisme des infarctus crbraux est une occlusion artrielle thromboembolique. Lischmie crbrale est par nature un phnomne dynamique. Au sein de la zone touche, il existe trois niveaux de souffrance tissulaire :

               La zone de ncrose (infarctus) : ischmie irrversible, ncrose

               La zone dite de pnombre : ischmie rversible, tissu risque de ncrose

               Une zone doligmie ou le tissu est risque en cas dhypotension, dhyperglycmie, dhyperthermie

Cette notion est lՎlment cl de toute stratgie thrapeutique en urgence qui est la leve le plus prcoce possible de l'occlusion artrielle permettant la reperfusion du territoire artriel ischmi encore viable, appel  pnombre  avant que la mort neuronale dfinitive ne survienne (d'o le slogan Time is brain pour toute action thrapeutique de reperfusion en urgence).

 

3.  Les causes

3.1.     Lathrosclrose

3.1.1. Gnralits

Elle se traduit par des lsions focales de la paroi des artres affectant en prdilection les artres de gros et moyen calibre.

Les sites de prdilection dans le rseau artriel sont au niveau des bifurcations, soumises un stress hmodynamique plus important.

LՎpaississement localis de lintima forme une plaque o sassocient de lathrome et de la sclrose.

Les plaques stables sont caractrises par  

        Une chape paisse

        Un cur lipidique petit

Les plaques instables, dangereuses, se prsentent avec :

        Une chape fine

        Une plaque fissure

        Un large cur lipidique

        Lexistence dune inflammation active

        Une hmorragie intraplaque

        Des nodules calcifis superficiels

 

Un AVC peut tre la consquence soit dune embolie athromateuse, suite une rupture de la chape de la plaque, soit hmodynamique en raison dune stnose serre ou dune occlusion artrielle.

Cest une pathologie qui commence trs tt dans la vie.

3.1.2. Le bilan dimagerie

La dtermination du degr de stnose se fait grce

        Langiographie digitalise

        Lexploration ultrasonore (doppler)

        Langioscanner

        Une ARM

valuation morphologique de la paroi est possible grce  :

        Lexploration ultrasonore

        Langioscanner

        Une IRM haute rsolution

3.2.     En rsum

Le tableau ci-dessous rsume les causes des AIC

 

tiologies frquentes

Principales tiologies rares

                 Artrielles

o   Athrome

o   Lacune

                 Cardiaques

        ACFA

        IDM

        Valvulopathie

        Complications de la chirurgie

        Endocardite infectieuse

                 Artrielles

o   Dissection des artres cervicales et crbrales

o   Artriopathie radique

o   Artrite infectieuse, inflammatoires

o   Dysplasie

                 Cardiaques

o   Cardiomyopathie non obstructive

o   Myxome

o   Embolie transcardiaque

o   Endocardite thrombotique non bactrienne

                 Hmatologiques

o   Syndromes myloprolifratifs

o   Drpanocytose

o   Dficit en protine anticoagulante

o   ACC

o   CIVD

 

4.  TRAITEMENT

4.1.     Traitement de la phase aigue

4.1.1. TRAITEMENT CURATIF

Les indications sont restreintes et dpendent de la prcocit du traitement.

La thrombolyse intraveineuse

Elle vise la recanalisation de l'artre et utilise un activateur du plasminogne ou r-tPA.

LAMM de lAlteplase prcise les conditions dutilisation :

        AVC de moins de 3 heures (4 heures hors AMM)

        Centre spcialis, avec imagerie mdicale

        Sans hmorragie.

La thrombolyse IV par t-PA permet de gurir 40 % des patients trois mois (contre 25 % de gurison sans thrombolyse). Ce bnfice montr dans lՎtude National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study (NINDS) a t obtenu au prix dun risque hmorragique de 6 % (versus 0,6 % dans le groupe placebo) sans impact sur la mortalit (17 % dans le groupe trait et 20 % dans le groupe placebo).

Lefficacit de la thrombolyse IV avec laltplase varie en fonction de la localisation de locclusion artrielle.

Le monitoring par angiographie conventionnelle, des patients avec une occlusion artrielle intracrnienne et traits par t-PA IV, a montr quՈ 60 minutes aprs le dbut de la perfusion du t-PA, la recanalisation artrielle pouvait tre obtenue chez :

Lefficacit varie aussi beaucoup en fonction du dlai de la mise en route des traitements. Dans lՎtude Revascularisation using Combined intravenous Alteplase and Neurointerventional ALgorythm for acute Ischemic StrokE (RECANALISE), les patients recanaliss moins de trois heures et 30 minutes aprs leurs premiers symptmes ont eu une volution favorable trois mois dans 93 % des cas (risque relatif ajust [RR] : 2,2 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,24–3,88 ; p = 0,007), alors que toute demi-heure perdue dans lobtention de la recanalisation a t suivie de 20 % dՎvolution favorable en moins.

La thrombolyse intra-artrielle

Cest la mthode de choix pour les thromboses du tronc basilaire mais elle est rserve des quipes de neuroradiologie interventionnelle.

4.1.2. Dans les autres cas

Un traitement antiagrgant plaquettaire sera institu :

        Clopidogrel : efficacit prouve, bonne tolrance

        Aspirine a la posologie de 160 300 mg

Dans certain cas, quand la nature embolique est tablie et en labsence dhmorragie, un traitement anticoagulant (hparine la phase aigue : uniquement si cardiopathie emboligne ou dissection ; relai par AVK - INR compris entre 2 et 3).

4.2.     Prvention secondaire

Cest un des grands progrs mdicaux de ces dernires annes. Lobjectif est de diminuer les facteurs de risque cardiovasculaires afin dՎviter une rcidive, source de handicap moteur et surtout cognitif, 3 classes thrapeutiques sont utiles :

        Traitement antiagrgant plaquettaire : aspirine et/ou clopidogrel

        Traitement antihypertenseur avec un contrle strict de la pression artrielle et un traitement comprenant un IEC (hors intolrance)

        Traitement hypolipmiant : statine

Sil existe une stnose de carotide suprieure 70 % lorigine de l'AVC ou AIT, il faut considrer lindication une endartriectomie en non un stent (tude EVA 3S qui a montr la supriorit de cette technique par rapport au stent)

 

5.  Les messages.

Tout patient avec un dficit neurologique d'installation brutale est suspect d'infarctus crbral et doit tre considr comme un candidat potentiel la thrombolyse intraveineuse.

 

Le patient doit tre transfr le plus rapidement possible dans une unit de neurologie vasculaire* pour confirmation du diagnostic et instauration du traitement en toute scurit

 

Les signes vocateurs d'infarctus crbral

      Installation brutale

      Hmiplgie ou hmiparsie

o   Dficit moteur complet ou partiel touchant la face, le membre suprieur et/ou le membre infrieur

      Troubles sensitifs unilatraux

o   Engourdissements, fourmillements, perte de la sensibilit de la face, du membre suprieur et/ou du membre infrieur, parfois bilatraux

      Aphasie

o   Troubles du langage ou de la comprhension (mutisme, manque du mot, jargon)

      Ataxie (marche instable, perte de l'quilibre), vertige ou incoordination des membres

      Perte de la vision

o   Vision trouble ou vision double, amputation du champ visuel (hmianopsie)

 

Si le dficit est install depuis moins de trois heures

 

(*) UNV en Ile de France : 18 dont 12 hors Paris

Pour le CH Pontoise : Unit Neurovasculaire (Docteur Jrme SERVAN) Tel. 01 30 75 42 81 Tlcopieur : 01 30 75 53 70 - 2me tage Tour n1 btiment principal

 


ANNEXE I : VASCULARISATION CRBRALE

 

Polygone de Willis

Rappel des territoires dirrigation