Les anŽmies

DÕaprs une confŽrence du Pr. Agr. Bertrand Arnulf

(Immuno-hŽmatologie - H™pital Saint Louis)

SŽance du 7 avril 2011

 

1.  GŽnŽralitŽs

1.1.     DŽfinition

Une anŽmie est dŽfinie par la baisse du taux de lÕhŽmoglobine du sang circulant par rapport ˆ des valeurs normales obtenues ˆ partir dÕun Žchantillon le plus large possible de sujets sains et en tenant compte du sexe et de lÕ‰ge. Paralllement ˆ cette baisse, on observe le plus souvent un abaissement du nombre de globules rouges ainsi que de lÕhŽmatocrite.

Une anŽmie est dŽfinie par un taux dÕhŽmoglobine circulante infŽrieur ˆ :

-       13 g/dl pour un homme

-       12 g/dl pour une femme ou un enfant

-       11 g/dl pour un enfant de moins dÕun an

-       14 g/dl pour un nouveau-nŽ

-       10,5 g/dl pour une femme enceinte au 3me trimestre de sa grossesse

1.2.     EpidŽmiologie

LÕanŽmie est le problme hŽmatologique le plus frŽquent en gŽriatrie. Les chiffres de prŽvalence suivants peuvent tre proposŽs pour les sujets ‰gŽs de plus de 70 ans : 10 ˆ 15 % des sujets ambulatoires, 25 % des institutionnalisŽs, 40 ˆ 50 % des hospitalisŽs sont anŽmiques.

Elle est due pour un tiers ˆ une carence fer ou une carence en vitamine B12 et folates dans environ 10% des cas. Dans 44% des cas elle est en relation avec une insuffisance rŽnale, un syndrome inflammatoire ou une nŽoplasie. Plus rarement, on retrouve une myŽlodysplasie ou un myŽlome. Dans un tiers de cas, lÕanŽmie demeure inexpliquŽe.

1.3.     Les examens de base

1.3.1. LÕhŽmogramme

LÕhŽmatocrite

Il reprŽsente les volumes relatifs du plasma et des globules rouges. Les valeurs normales chez homme sont comprises entre 40 et 54% et chez la femme entre 35 et 47%.

La rŽticulocytose

Elle sert ˆ apprŽcier l'Žtat de la production Žrythrocytaire de la moelle osseuse et permet d'aboutir au caractre central ou pŽriphŽrique de l'anŽmie.

-       RŽgŽnŽratif : rŽticulocytes > 100 000 / mm3 pŽriphŽrique

-       ArŽgŽnŽratif : rŽticulocytes < 100 000 / mm3 central.

Le volume globulaire moyen (VGM)

Il rend compte de la taille des globules rouges (VGM = HŽmatocrite / Nombre de GR par mm3).

Le VGM est normalement compris entre 80 et 100 µm3 (fl).

-       VGM > 100 µm3 macrocytaire.

-       VGM < 80 µm3 microcytaire.

-       VGM 80 et 100 µm3 normocytaire

La concentration corpusculaire moyenne en hŽmoglobine (CCMH)

CÕest la quantitŽ d'hŽmoglobine contenue dans 100 ml d'hŽmaties qui seraient dŽbarrassŽes du plasma (CCMH = Taux d'hŽmoglobine (g/100 ml) / HŽmatocrite x 100).

Cette concentration doit tre de 32 ˆ 36 g/dl.

-        CCMH normale : anŽmie normochrome

-       CCMH abaissŽe : anŽmie hypochrome.

La teneur corpusculaire moyenne en hŽmoglobine (TCMH)

CÕest la quantitŽ moyenne d'hŽmoglobine contenue dans un globule rouge (TCMH = Taux d'hŽmoglobine / Nombre de GR).

La teneur se trouve normalement entre 27 et 31 picogrammes.

La morphologie des hŽmaties

á      Anisocytose : variation de la dimension

á      Poikilocytose : variation de la forme (drŽpanocytose, ovalocytose, Žlliptocytose, microsphŽrocytose, schizocytes, rouleaux

1.3.2. Les autres dosages

La ferritine reprŽsente la rŽserve en fer, la transferrine ou sidŽrophiline est la protŽine transportant le fer. Deux paramtres sont utiles : le coefficient de saturation de la transferrine (CST) et sa capacitŽ totale de fixation de la transferrine (CTF).

Fer sŽrique + capacitŽ totale de fixation de la transferrine + coefficient de saturation Ou ferritinŽmie

Les dosages de lÕacide folique Žrythrocytaire et celui de la  Vitamine 12 apportent des informations supplŽmentaires.

Un test de Coombs ou un test ˆ l'antiglobuline permet la dŽtection des anticorps incomplets gr‰ce ˆ l'action d'un sŽrum hŽtŽrologue anti-immunoglobulines qui provoque l'agglutination et oriente ou non vers une anŽmie hŽmolytique auto-immune.

1.4.     Examens Žventuels aprs le bilan initial

Selon les cas, une cascade dÕautres examens peut tre envisagŽe au cas par cas

-       MyŽlogramme ou biopsie mŽdullaire,

-       Bilan thyro•dien,

-       Exploration digestive : fibroscopie gastrique ou coloscopie

1.5.     PrŽsentation des anŽmies

Il faut apprŽcier degrŽ d'urgence en fonction de la tolŽrance et de la cause. La tolŽrance dŽpend de lÕabondance et de la rapiditŽ d'installation.

La symptomatologie est variable selon lÕintensitŽ et lÕinstallation :

−      P‰leur, asthŽnie

−      PolypnŽe, tachycardie dÕeffort, puis mme au repos

−      CŽphalŽes, vertiges, bourdonnements dÕoreille, mouches volantes

−      Si anŽmie aigu‘, hypotension, voire collapsus

Les modes dÕadaptation ˆ lÕanŽmie sont de diffŽrentes natures

−      Adaptation cardiovasculaire (rapide)

o   Vasoconstriction pŽriphŽrique

o   Augmentation du dŽbit cardiaque

−      Adaptation intra Žrythrocytaire (rapide)

o   Diminution de lÕaffinitŽ de lÕHb pour lÕoxygne,

o   Meilleur relargage vers les tissus

o   Adaptation trs rapide

−      Augmentation de production mŽdullaire (plus lente) dŽpend de la cause

2.  HŽmatopo•se

2.2.     En brefÉ

CÕest la production quotidienne de


Les facteurs de croissance hŽmatopo•Žtiques correspondent ˆ des Ç hormones È de lÕhŽmatopo•se. On distingue les facteurs agissant

−      De faon prŽcoce: Ç Stem Cell Factor È, cytokines (interleukines)

o   Sur la diffŽrenciation terminale (Ç Colony Stimulating Factor È) : M-CSF: Macrophage, GM-CSF: Granulocyte/Macrophage, G-CSF: Granulocyte, Žrythropo•Žtine (EPO): globules rouges et thrombopo•Žtine (TPO): plaquettes

−      Leur point dÕimpact sur lÕhŽmatopo•se est rŽsumŽ par le schŽma suivant :

 

2.3.     RŽgulation de lÕŽrythropo•se

2.3.1. LÕŽrythropo•se

CÕest l'ensemble des mŽcanismes qui concourent ˆ la formation des Žrythrocytes. Environ, 200 milliards dÕhŽmaties sont ainsi fabriquŽes par jour, soit 2 millions par seconde. Elle a pour finalitŽ dÕassurer le maintien dÕun stock hŽmoglobinique constant en produisant ˆ chaque instant un nombre de rŽticulocytes Žquivalent au nombre d'hŽmaties phagocytŽes lors de l'hŽmolyse physiologique.

Physiologiquement, la formation des Žrythrocytes est continue. En cas de besoin, les capacitŽs d'adaptation de l'Žrythropo•se sont trs importantes. En cas de pertes, la production s'accro”t; en cas de transfusions, la production diminue.

2.3.2. La cinŽtique de lÕŽrythropo•se

Elle dŽbute avec le passage en cycle de cellules souches quiescentes gr‰ce ˆ l'intervention de facteurs de croissance. Les cellules souches Žrythro•des proviennent de la CFU GEMM puis elles perdent les potentialitŽs mŽgacaryocytaire et granulocytaire pour devenir des cellules unipotentes, progŽniteurs engagŽes de faon irrŽversible vers la lignŽe Žrythro•de : BFU E et CFU E.

Les BFU E (burst forming unit-erythroid) sont les plus immatures. La prolifŽration - diffŽrenciation des BFU E est Žgalement sous la dŽpendance de l'Interleukine 3 et du GM CSF.

Les CFU-E (colony forming unit-erythroid) sont plus matures. Elles donnent de petites colonies (< 50 cellules) aprs 7 jours de cultures. La prolifŽration - diffŽrenciation des CFU E est sous la dŽpendance de l'Žrythropo•Žtine (EPO).

Les BFU E aboutissent ˆ la formation terminale d'hŽmaties en 10 ˆ 20 jours, les CFU E en 5 ˆ 8 jours.

Un proŽrythroblaste, ˆ la suite de 4 mitoses, donne en moyenne 16 hŽmaties.

L'Žrythroblaste acidophile qui expulse son noyau devient un rŽticulocyte. Le rŽticulocyte nŽoformŽ reste 48 heures dans la moelle osseuse puis traverse les sinuso•des mŽdullaires, se retrouve dans le sang pŽriphŽrique o il perd ses ribosomes en moins de 48 heures pour devenir une hŽmatie mature.

 

 

3.  Classification des anŽmies

3.2.     Les fausses anŽmies

Elles sont le rŽsultat dÕune hŽmodilution dans lesquelles le nombre de GR est normal mais il y a une expansion du volume plasmatique. Les principales Žtiologies sont :

3.3.     AnŽmies microcytaires VGM<80 fl

3.3.1. GŽnŽralitŽs

Elles sont la consŽquence dÕun dŽfaut de synthse de lÕhŽmoglobine. Trois grandes catŽgories sont ˆ distinguer. Les deux premires sont assez souvent associŽes avec une tumeur digestive ou une maladie inflammatoire TD

,

 

 

 

3.3.2. AnŽmies microcytaires par carence martiale

3.3.2.1.   MŽtabolisme du fer

Les pertes quotidiennes de fer sont de lÕordre dÕ1 mg. Les apports moyens sont de 10 ˆ 25 mg dont 10% sont absorbŽs dans le duodŽnum et libŽrŽs des protŽines alimentaires.

Le transport du fer est assurŽ par une protŽine transporteuse, la sidŽrophiline (ou transferrine). La sidŽrophiline au p™le sanguin de lÕentŽrocyte fixe 2 atomes de fer (duodŽnum). Le reste du fer est perdu dans les selles avec la desquamation.

Le fer circulant liŽ ˆ la sidŽrophiline est dŽlivrŽ pour Žrythropo•se et les rŽserves. SÕil y a beaucoup de fer dans lÕorganisme, la sidŽrophiline, qui transporte le fer est Ç saturŽe È coefficient de saturation ŽlevŽ. SÕil y a peu de fer, la sidŽrophiline augmente et dŽlivre le plus vite possible le fer: elle donc peu saturŽe coefficient de saturation bas

 

1 litre de sang= 500mg fer 3g de fer hŽmoglobinique au total

Plus de sidŽrophiline plus de capacitŽ d'absorption ŽlevŽe dans les carences et les besoins accrus

3.3.2.2.   Les causes

Dans plus de 90% cas, cÕest une perte sanguine qui est en cause :

−      Extrmement frŽquent: 10% des femmes (femme non mŽnopausŽe origine gynŽcologique)

−      Homme : cause digestive, le plus souvent saignement mŽconnu

−      Les autres causes beaucoup plus rares

Les carences dÕapport sont plus rares : la malnutrition ou la malabsorption

3.3.2.3.   Pour les plus de 65 ans

Une ferritinŽmie < 45microg/L ˆ une spŽcificitŽ de 92% pour confirmer une carence martiale. Face ˆ cette situation, une fibro/coloscopie, en lÕabsence dÕhŽmorro•des,  identifie une cause dans 70 % des cas : basse dans 20% des cas, haute dans 60% des cas et dans 16%, rien.

Attention, femme non mŽnopausŽe, une fibro face ˆ une Hb<10g/dl et/ou une  ferritine< 20 µg/l.

Il faut savoir que les angiodysplasies ne sont pas dŽtectŽes si Hb<10g/dl.

3.3.2.4.   Traitement

Aprs avoir la cause+++, une substitution en fer : 100 ˆ 200 mg par jour de fer ferreux pendant au moins 4 mois permet la restauration du stock de fer. La rŽparation se fait dans lÕordre suivant : lÕanŽmie, puis lÕhypochromie, puis la microcytose et enfin la ferritine

 

3.4.     AnŽmies non microcytaires VGM>80 fl

3.4.1. GŽnŽralitŽs

LÕalgorithme de dŽcision passe par la mesure du taux de rŽticulocytes. Selon les rŽsultats, lÕanŽmie est qualifiŽe de

-       RŽgŽnŽrative : rŽticulocytes > 100 000 / mm3 pŽriphŽrique

-       ArŽgŽnŽrative : rŽticulocytes < 100 000 / mm3 central.

 

 

3.4.2. Origine centrale : insuffisance de production mŽdullaire

3.4.2.1.   Contexte

Ce sont des anŽmies arŽgŽnŽratives; les rŽticulocytes sont diminuŽs, voire effondrŽs selon les cas. Elles peuvent tre quantitatives ou qualitatives. Elles rŽvlent un trouble de la production des GR, en raison de:

−      Diminution de la synthse de lÕHb (carence en fer) ou de l'ADN (carence en folates ou en B12)

−      Diminution de la synthse de lÕEPO (insuffisance rŽnale chronique, syndrome inflammatoire)

−      Atteintes des progŽniteurs des GR, ou de la cellule souche : ŽrythroblastopŽnie pure (rare)

−      Augmentation de la synthse dÕinhibiteurs (TNF) (syndrome inflammatoire)

−      Envahissement mŽdullaire par une hŽmopathie maligne, un cancer ou une infection

−      Fibrose mŽdullaire

−      Syndromes myŽlodysplasiques

3.4.2.2.   Les Carences en vit B12 et/ou en folates (Vit B9).

Les carences en vitamine B12

Le mŽtabolisme de la vitamine B12 passe par sa fixation dans lÕestomac au facteur intrinsque (FI). Ce FI est secrŽtŽ par les cellules pariŽtales gastriques. Le FI se fixe sur son rŽcepteur au niveau de lÕilŽon terminal et la vit B12 est absorbŽe ˆ ce niveau. Elle est ensuite soit utilisŽe (moelle osseuse, cerveau), soit excrŽtŽe au niveau rŽnal, soit stockŽe dans le foie.

La vitamine B12 est retrouvŽe dans les protŽines animales (foie+++), fruits de mer et laitages.

Cliniquement, il existe un syndrome anŽmique. Et une atrophie des muqueuses digestives dans la maladie de Biermer. Celle-ci peut se compliquer dÕune atteinte neurologique (troubles de la sensibilitŽ profonde, syndrome neuro-anŽmique, dŽmences possibles).

Le bilan retrouve une anŽmie macrocytaire arŽgŽnŽrative, une carence en vit B12. Sur le myŽlogramme il existe une mŽgaloblastose en raison dÕune hŽmolyse intramŽdullaire.

Les principales causes sont

−      Biermer+++, auto-immunitŽ associŽe (Thyro•dite)

−      Gastrectomie (carences en 2 ˆ 9 ans), maladie cÏliaque, rŽsection de lÕilŽon terminal : carence en folates associŽe

Le traitement passe par une vitaminothŽrapie B12 en injection IM de 1000 gamma par mois ˆ vie dans la maladie de Biermer ou gastrectomies.

Les carences en folates

Les folates sont absorbŽs dans le jŽjunum, puis soit excrŽtŽs par le rein, soit utilisŽs (systme nerveux, moelle osseuseÉ), soit stockŽs dans le foie.

Ils sont retrouvŽs dans foie, lŽgumes verts, cŽrŽales, fruits secsÉ

Cliniquement, il peut exister un syndrome anŽmique dans un contexte Žvocateur.

Il existe une anŽmie macrocytaire arŽgŽnŽrative et des folates Žrythrocytaires bas.

Les principales causes sont les carences dÕapport, les malabsorptions (atteinte jŽjunale ex : maladie de Crohn), les prolifŽrations bactŽriennes, les LNH, lÕalcoolisme notamment aigu. Enfin, certains mŽdicaments peuvent tre en cause : methotrexate, Bactrim, hydanto•nes, antirŽtrovirauxÉ

Le traitement se fait par une complŽmentation per os de folates.

3.4.2.3.   Les myŽlodysplasies (SMD)

Il sÕagit dÕune insuffisance mŽdullaire qualitative (Ç anŽmies rŽfractaires È)

Par dŽfaut de production de cellules myŽlo•des, commenant par la lignŽe rouge

Par mort intramŽdullaire par anomalies qualitatives

LÕŽvolution se fait vers des cytopŽnies ou la transformation en leucŽmie aigu‘.

On distingue

−      LÕanŽmie rŽfractaire simple

−      LÕanŽmie rŽfractaire avec excs de blastes (5-20% de myŽloblastes)

−      La leucŽmie myŽlomonocytaire chronique

3.4.2.4.   AnŽmie Ç inexpliquŽe È du sujet agŽ > 65 ans

Il sÕagit dÕun tableau dÕanŽmie modŽrŽe > 10.5 g/dl, normocytaire, arŽgŽnŽrative. La TSH est normale, la CL-CrŽat 30-90 et le frottis sanguin est normal. De plus la CRP, le fer et la vitamine B12 sont normaux.

Les explications avancŽes actuellement sont :

−      RŽduction fonction endocrine rŽnale (Žrythropo•Žtine)

−      RŽduction sŽcrŽtion andrognes (homme et femme) : baisse de 1g/dl dÕHb

−      DŽrŽgulation production de cytokines inflammatoires (IL6, Hepcidine)

−      DŽfaut de capacitŽ de prolifŽration des progŽniteurs hŽmatopo•Žtiques ?

−      MyŽlodysplasie Ç prŽcoce È

Au-delˆ de 85 ans la cause principale est lÕinsuffisance rŽnale +++++

 

3.4.3. AnŽmies non microcytaires rŽgŽnŽratives

3.4.3.1.   Origine pŽriphŽrique : raccourcissement de la durŽe de sŽjour des hŽmaties dans la circulation.

Ces anŽmies sont rŽgŽnŽratives et la moelle est hyperproductive afin de compenser la perte des globules rouges.

LÕanŽmie est normocytaire (parfois discrtement macrocytaires), normochrome, rŽgŽnŽrative. Les rŽticulocytes sont ŽlevŽs. Toutefois, un dŽlai de 2 ˆ 3 jours est nŽcessaire avant que les rŽticulocytes ne soient dŽversŽs dans la circulation. Ces anŽmies relvent de 2 grandes entitŽs :

−      Les hŽmorragies

−      LÕhyperhŽmolyse (pathologique). Celle-ci peut tre, intravasculaire : lÕhŽmolyse se fait dans la circulation ou extravasculaire

LÕalgorithme dŽcisionnel est rŽsumŽ par le schŽma ci-dessous.

 

 

 

3.4.3.2.   Les AnŽmies HŽmolytiques

Le contexte

AnŽmie due ˆ une lyse Žrythrocytaire acquise liŽe ˆ la prŽsence des auto-anticorps dirigŽs contre ses propres antignes. Dans ce cas, la destruction dŽpassant la capacitŽ de rŽgŽnŽration mŽdullaire. Elles peuvent tre aigu‘s ou chroniques. Leur installation est rapide. Elles se rencontrent dans 2 types de situations:

La clinique oriente sur lÕorigine, ATCD, adŽnopathies, Infection, mŽdicamentsÉ

Le bilan de base

Il comprend frottis sanguin et un test de Coombs.

−      HaptoglobinŽmie< 0.5 g/L inflammation, pathologie hŽpatique

−      RŽticulocytes  >150 000/m3 Carence folates, B19 ou infiltration mŽdullaire

−      BilirubinŽmie libre augmentŽe troubles glucuroconjuguaison

−      LDH augmentŽe Syndrome de lyseÉ..

Indication de lÕŽlectrophorse de lÕhŽmoglobine

Microcytose avec ou sans anŽmie si fer sŽrique normal

HŽmolyse avec drŽpanocytes, cellules en cibles, grande hypochromie

Adulte sain : Hb A (α2/b2): 97 ˆ 99 % ; Hb A2 (α2/δ2): 1 ˆ 3.5 % ; Hb F (α2/γ2): traces

PrŽsence Hb anormale, S, C, E reprŽsente une anomalie qualitative par mutation. Elle est absente dans les thalassŽmies. Les formes  A et S : hŽtŽro A/S ; S sans A: S/S

Dans la bta thalassŽmie il existe une augmentation de HbA2 ou HbF. Dans lÕalpha thalassŽmie, lÕEpHb est normale.

Les principales causes

−      DÕorigine corpusculaire

o   Anomalie des enzymes: dŽficit en G6PD, PK

o   Anomalie de lÕhŽmoglobine : synthse dÕun variant anormal de lÕHb (thalassŽmie, drŽpanocytose)

o   Anomalie de la membrane (membranopathies) : elliptocytose, Minkowski-Chauffard

−      DÕorigine extra-corpusculaire

o   Toxique : saturnisme...

o   Infectieuses : Clostridium Perfringens, paludismeÉ

o   MŽcanique : valve cardiaque mŽcanique (schizocytes)...

o   Immunologiques : les plus frŽquentes (auto-immune - auto-anticorps, allo-immune - accident transfusion, MHNNŽ, immuno-allergique

o   HŽmoglobinurie paroxystique nocturne (maladie de Marchiafava-Micheli)

o   Idiopathiques : les plus frŽquentes

DŽficit en glucose 6-phosphate dŽshydrogŽnase

C'est l'enzymopathie la plus rŽpandue qui affecte l'Afrique, la mŽditerranŽe, les sŽpharades et l'Extrme-Orient. Elle affecte le chromosome X et sa transmission est liŽe au sexe et affecte les garons. Il existe de nombreux variants mutationnels de la G6PD (> 400), de sŽvŽritŽ variable.

Le mŽcanisme de lÕhŽmolyse est sous-tendu par l'absence d'une enzyme clŽ de la glycolyse aŽrobie (processus dÕoxydorŽduction) mais son dŽficit ne suffit pas. La "crise" est dŽclenchŽe par ŽlŽment extŽrieur (agression oxydante). Les agressions oxydantes dŽclenchantes les plus frŽquentes sont:

Le diagnostic se fait ˆ l'occasion

Maladie de Minkowski-Chauffard

CÕest une microsphŽrocytose, autosomale dominante et frŽquente. La microsphŽrocytose entra”ne une diminution de la dŽformabilitŽ des hŽmaties et une destruction au niveau splŽnique. Le diagnostic est Žtabli en montrant une diminution de la rŽsistance osmotique.

Cliniquement, il existe un syndrome anŽmique avec ictre, une splŽnomŽgalie.

Le traitement est la splŽnectomie.

La drŽpanocytose

CÕest une hŽmoglobinose S par mutation ponctuelle du codon 6 du gne de la b globine, par  remplacement de lÕacide glutamique par de la valine. Cette mutation entra”ne

−      Une polymŽrisation  des cha”nes ˆ faible pression  en O2

−      Une dŽformation en faucille du GR risque de thrombose des petits vaisseaux

−      Une hyperhŽmolyse

CÕest une maladie frŽquente. En effet, les formes hŽtŽrozygotes, lÕallle est protecteur contre paludisme. Les zones gŽographiques comprennent lÕAfrique (SŽnŽgal, Benin, Cameroun), le bassin MŽditerranŽen, lÕInde

Les formes hŽtŽrozygotes (A/S) sont souvent asymptomatiques. Rarement des thromboses sont observŽes en cas de baisse profonde PaO2. SÕil existe une anŽmie franche, il faut rechercher dÕautres causes (S/C, S/beta thalassŽmieÉÉ)

Pour les formes homozygote (S/S), on observe des crises hŽmolytiques et des thromboses : infarctus splŽnique, osseux, intestinaux, une asplŽnie fonctionnelle associŽe ˆ des Infection +++ et des embolies graisseuses. Une microangiopathie (rŽtine, rein) et une cardiopathie peuvent coexister.

Le diagnostic est Žtabli par lÕŽlectrophorse de lÕhŽmoglobine et la dŽcouverte dÕune hŽmoglobine S.

Le traitement symptomatique : hydratation, O2, transfusions, HydrŽaª, antibiotiques, antalgiquesÉ Trs rares greffes de moelle.


 

Les cryoglobulinŽmies

Ce sont des anŽmies hŽmolytiques ˆ auto-anticorps froids. Elles se prŽsentent sous forme de frŽquentes crises intra-vasculaires, dŽclenchŽes ou aggravŽes par lÕexposition au froid. Elles peuvent tre :

4.  Conclusion

Les anŽmies microcytaires VGM<80 fl Carence en fer, Inflammation, hŽmoglobulinopathie

AnŽmies non microcytaires rŽgŽnŽratives anomalie intrinsque ou non

AnŽmies non microcytaires non rŽgŽnŽrative causes centrales ou pŽriphŽriques

−      DŽfaut de synthse de lÕADN

−      Explorations digestives non contributives

−      Trs souvent multifactorielles

−      Circonstance de dŽcouvertes de pathologies bŽnignes et malignes

Analyse par Žtapes successivesÉ.